Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 20.08.2020 N 3580

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных
категорий граждан в городе Тамбове в виде
единовременной денежной выплаты"

                                      Главе города Тамбова

                                      Тамбовской области

                                      Заявитель _________________________

                                                     Ф.И.О. полностью,

                                                     почтовый индекс,

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                      ___________________________________

                                        контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  дополнительную  меру социальной  помощи  в  виде

единовременной денежной выплаты.

"___" ____________ 20___ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Предъявлен: ________________________     ________________________________

 (документ, удостоверяющий личность)    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

             содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС _____________________________________________

      (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН ______________________________

Документы получил:             _________ ____________ ___________________

                                 (дата)    (подпись)        (Ф.И.О.)

Документы проверил:            _________ ____________ ___________________

                                 (дата)    (подпись)        (Ф.И.О.)