Приложение N 10. Заявление о лишении ученого звания

Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства науки и высшего
образования Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по присвоению ученых званий
профессора и доцента, утвержденному
приказом Министерства науки и высшего
образования Российской Федерации
от 2 марта 2020 г. N 268

Форма

                                                      Министерство науки

                                                    и высшего образования

                                                     Российской Федерации

                               от________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     заявителя или полное наименование

                                                  организации

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о лишении ученого звания

Прошу лишить_____________________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество (при наличии)

ученого звания _________________________________________________________,

                                 доцента/профессора

присвоенного____________________________________________________________,

            наименование организации, выдавшей документ об ученом звании,

                   дата и номер решения о присвоении ученого звания

                                 и выдаче аттестата

на основании ходатайства________________________________________________.

                       наименование организации, представившей соискателя

                         ученого звания к присвоению ученого звания

Основание для лишения ученого звания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Доводы, на основании которых лицо, подавшее заявление   о лишении ученого

звания, не согласно   с решением о   присвоении ученого звания   и выдаче

аттестата о присвоении ученого звания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактная информация:

адрес организации (для юридических лиц):_________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

телефон (при наличии): __________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Документы, подтверждающие доводы, указанные в настоящем заявлении:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"___"__________20____г.      ____________________________________________

                              подпись или электронная подпись заявителя/

                                руководителя (заместителя руководителя)

                                                   организации

печать организации (при наличии)