Приложение 1. Форма заявления на участие в конкурсе на получение СОНКО субсидии из бюджета муниципального образования "Город Глазов" на реализацию программы (проекта)

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий из бюджета муниципального
образования "Город Глазов" социально
ориентированным некоммерческим организациям,
предоставляемых на конкурсной основе

Форма
заявления на участие в конкурсе на получение СОНКО субсидии из бюджета муниципального образования "Город Глазов" на реализацию программы (проекта)

(полное наименование СОНКО)

Сокращенное наименование СОНКО
Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01.07.2002)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проекте, представленном в составе Заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы (проекта)
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу (проект)
Дата утверждения программы (проекта)
Сроки реализации программы (проекта)
Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма расходов на реализацию программы (проекта)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта)
Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Достоверность информации (в том числе документов), представленной на

участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и порядка предоставления субсидии  ознакомлен и

согласен

_________________________ ______________ _________________________

 (наименование должности     (подпись)     (фамилия, инициалы)

руководителя организации)

     М.П.

"___" _____________ 20__ г.