Приложение N 2. Заявление о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решений о признании (непризнании)
граждан малоимущими для принятия их на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                                      Главе муниципального

                                      образования "Кизнерский район"

                                      ______________________________

Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей

                             от _______________ 20___ г. N _________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Домашний телефон _________________ Рабочий телефон _________________

Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рождения	Номер, серия, документа, удостоверяющего личность	Родственные отношения	Тип дохода	Размер дохода за 12 месяцев в руб.

Дополнительный доход членов семьи __________________________________

Общий доход семьи __________________________________________________

Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:

N п/п	Вид имущества	Собственник имущества	Срок пользования	Основание пользования	Стоимость*

________________

* При отсутствии подтверждения стоимости налоговыми органами стоимость принимается по оценке заявителя.

    Общая стоимость налогооблагаемого имущества ____________________

    Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных

субсидий или других социальных пособий _____________________________

    Указанные   в   данном    заявлении    сведения    соответствуют

действительности. Предупрежден об ответственности  за  представление

ложной   информации   и   недостоверных  (поддельных)  документов  в

соответствии   с   действующим   законодательством   и  о  том,  что

представление ложных  сведений  является  основанием  для  отказа  в

принятии на  учет  в  качестве   малоимущего.   Разрешаю   проверить

предоставленную информацию путем  обследования  жилищных  условий  и

через  третьих  лиц,  получать  сведения  в  налоговых  органах,  на

предприятиях, учреждениях, в организациях. Обязуюсь: при  увеличении

дохода  семьи,  изменении  состава   семьи,   информировать   орган,

осуществляющий принятие на учет.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________________________ ________________________________

___________________________________ ________________________________

Подпись представителя семьи ___________ "___" ___________ 20___ г.

Заявление принял: _____________________ "___" ___________ 20___ г.