Приложение 1. Заявление о назначении государственных пособий в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" в отдел (филиал) социальной защиты населения

Приложение 1
к типовому административному
регламенту предоставления казенным
учреждением Орловской области,
подведомственным Департаменту социальной
защиты, опеки и попечительства, труда и
занятости Орловской области государственной
услуги по организации предоставления
гражданам, имеющим детей, государственных
пособий, назначение и выплата которых
предусмотрены законодательством
Российской Федерации

                              Заявление

          о назначении государственных пособий в соответствии

           с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ

         "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

              в отдел (филиал) социальной защиты населения

 по ___________________________________________________ району (г. Орла)

    КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

     ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя без сокращений в

            соответствии с документом, удостоверяющим личность)

________________________________________________________________________,

(статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать,

                  отец, лицо, их заменяющее))

_________________________________________________________________________

          (сведения о документе, удостоверяющем личность

________________________________________________________________________,

         (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

сведения о месте жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование

_________________________________________________________________________

  региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

_________________________________________________________________________

                        корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________,

на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе,

 подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если

  предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

сведения о месте жительства фактического проживания (почтовый индекс,

________________________________________________________________________,

 наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

_________________________________________________________________________

                   номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________,

                          (контактный телефон)

________________________________________________________________________,

 (страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в

   системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации

                            (при наличии))

     В случае обращения представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

    сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

________________________________________________________________________,

   иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

________________________________________________________________________,

                         (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

 (сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

________________________________________________________________________,

         (наименование, серия и номер, кем и когда выдан))

________________________________________________________________________.

(сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

           (наименование, серия и номер, кем и когда выдан))

     Прошу назначить государственное пособие:

     - пособие по беременности и родам;

     -  единовременное  пособие  женщинам, вставшим на учет в медицинских

организациях в ранние сроки беременности;

     - единовременное пособие при рождении ребенка;

     - ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

     -    единовременное    пособие    беременной  жене  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву;

     -   ежемесячное  пособие  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву.

     на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка
1
2
3

Государственные пособия прошу выплачивать через кредитную организацию:

	Наименование кредитной организации
	БИК кредитной организации
	ИНН кредитной организации
	КПП кредитной организации
	Номер счета заявителя

     Сообщаю,  что  я  нигде  не  работал(а)  и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации  и  (или)  лицензированию  (указывается в случае отсутствия у

заявителя трудовой книжки).

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Департаментом    социальной  защиты,  опеки  и  попечительства,  труда  и

занятости  Орловской  области,  отделом (филиалом) КУ ОО "Областной центр

социальной  защиты населения" моих персональных данных в целях назначения

государственных пособий.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление документов с

заведомо  неверными  сведениями,  сокрытие данных, влияющих на назначение

государственных   пособий.  Обязуюсь  своевременно  известить  учреждение

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты государственных пособий.

     Достоверность    сведений,    указанных   в  настоящем  заявлении  и

информированность  об  ответственности  за  достоверность  представленных

сведений, подтверждаю.

     К заявлению прилагаю (перечень прилагаемых документов):

     документы,  удостоверяющие личность, подтверждающие место жительства

заявителя;

     копия свидетельства о рождении ребенка;

     заверенная  выписка  из  трудовой  книжки, заверенные копии военного

билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы);

     документы,    удостоверяющие  личность  и  полномочия  представителя

заявителя (в случае подачи заявления через представителя);

     реквизиты счета заявителя, открытого в кредитной организации;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата обращения _____ _______________ 20_____ г.

    _____________________ ____________________________________________

     (подпись заявителя)    (расшифровка подписи (фамилия, инициалы))

    Дата регистрации ___ _________ 20___ г. N регистрации _______________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

            к заявлению о назначении государственных пособий

    Заявление    о   назначении     государственных    пособий    принято

_____ _________ 20_____ г. ________________________

  (число, месяц, год)        (подпись специалиста)

     По всем вопросам, связанным с назначением  государственных  пособий,

Вы можете обратиться в отдел (филиал) КУ ОО "Областной  центр  социальной

защиты населения" по _____________________________________________ району

либо по телефону ________________________.