Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления денежной выплаты
на приобретение или строительство жилого помещения
на территории Приморского края семьям с детьми,
нуждающимся в улучшении жилищных условий

Форма

                                              Министру труда и социальной

                                               политики Приморского края

                                            от _________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

                                            проживающего (-ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            документ,      удостоверяющий

                                            личность

                                            _____________________________

                                              (наименование и реквизиты

                                            документа, кем и когда выдан)

                                            контактный телефон, адрес для

                                            корреспонденции _____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении денежной выплаты

     Прошу предоставить денежную выплату на семью с детьми,  состоящую из

_______ человек:

N п/п	ФИО	Степень родства	Дата рождения
1
2
3

     1)  [ ] на приобретение жилого помещения в собственность посредством

оплаты договора купли-продажи жилого помещения;

     2)  [  ]  на строительство жилого помещения посредством перечисления

средств  на  банковский  счет  гражданина  и  в  дальнейшем  перечисления

денежной выплаты с банковского счета гражданина: _______________________,

                                                  (номер лицевого счета)

открытого _______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     [    ]   застройщику,  указанному  в  договоре  долевого  участия  в

строительстве    многоквартирного  дома,  в  котором  гражданин  является

участником    долевого    строительства,  оформленном  в  соответствии  с

требованиями  Федерального  закона  от  30 декабря 2004 года N 214-ФЗ "Об

участии  в  долевом  строительстве  многоквартирных домов и иных объектов

недвижимости  и  о  внесении  изменений  в некоторые законодательные акты

Российской Федерации";

     [  ]  исполнителю  (подрядчику),  указанному  в  договоре подряда по

строительству объекта индивидуального жилищного строительства.

     Сведения,  подтверждающие  правовые основания отнесения лиц к членам

приемной  семьи,  заполняются  в случае, если гражданином не представлены

свидетельства  о  регистрации  актов  гражданского  состояния:  о  браке,

разводе  -  сведения  о  первом  супруге:  дата рождения, ФИО; сведения о

втором  супруге;  дата  регистрации;  о  рождении  -  ФИО  ребенка, место

рождения,  дата  рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы

один  из  следующих  наборов  сведений:  об  отце - ФИО, дата рождения; о

матери  - ФИО, дата рождения, о смерти - ФИО, дата рождения, дата смерти,

место смерти).

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)
1
2
3

N п/п

Наименование документа

Количество

     Согласен    (на)  на  проведение  в  случае  необходимости  проверки

информации, указанной в данном заявлении и прилагаемых документах.

__ ___________ 20_ г. ___________________________________ _______________

     (дата)             (ФИО гражданина, уполномоченного     (подпись)

                                 представителя)

__ ___________ 20_ г. ___________________________________ _______________

     (дата)              (ФИО члена семьи гражданина)        (подпись)

Информацию о рассмотрении заявления прошу сообщить:

[ ] письменно по адресу: ________________________________________________

[ ] письменно по электронному адресу: ___________________________________

[ ] по телефону: ________________________________________________________

__ ___________ 20_ г. ___________________________________ _______________

     (дата)             (ФИО гражданина, уполномоченного     (подпись)

                                 представителя)

     Я, _________________________________, предупрежден (а), что в случае

       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

представления   документов  с  заведомо     недостоверными    сведениями,

сокрытия  сведений, влияющих на право получения денежной выплаты, а также

излишне  выплаченной  суммы  на  приобретение  или  строительство  жилого

помещения  вследствие  ошибки, допущенной министерством, возврат в бюджет

необоснованно  полученной денежной выплаты производится мной добровольно,

а    в   случае  отказа  от  добровольного  возврата  указанные  средства

взыскиваются  в  судебном  порядке  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

__ ___________ 20_ г. ___________________________________ _______________

     (дата)             (ФИО гражданина, уполномоченного     (подпись)

                                 представителя)

Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

			листов
1
2
3

     Даю    свое   согласие  министерству  труда  и  социальной  политики

Приморского  края и краевому государственному казенному учреждению "Центр

социальной  поддержки населения Приморского края" на совместную обработку

моих  персональных  данных  по  форме  согласно  приложению  к настоящему

заявлению.

__ ___________ 20_ г. ___________________________________ _______________

     (дата)             (ФИО гражданина, уполномоченного     (подпись)

                                 представителя)

__ ___________ 20_ г. ___________________________________ _______________

     (дата)              (ФИО члена семьи гражданина)        (подпись)

     Документы для предоставления денежной выплаты в количестве "_______"

штук принял __ _________ 20__ г.   ______________________________________

                                         (подпись, ФИО специалиста)

                                                               Приложение

                                             к заявлению о предоставлении

                                                         денежной выплаты

Форма

                               Согласие

               на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект), ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность __________________ N _____ ___________,

                                   (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                    (кем и когда)

проживающий (-ая) ______________________________________________________,

даю    свое   согласие  министерству     труда    и  социальной  политики

Приморского  края  (далее  -  министерство),  расположенному  по  адресу:

Приморский  край,  г.  Владивосток,  ул.  Пушкинская,  д.  13, и краевому

государственному    казенному   учреждению  "Центр  социальной  поддержки

населения  Приморского  края"  (далее  -  учреждение),  расположенному по

адресу:  Приморский  край,  г.  Владивосток,  ул. Светланская, д. 51а, на

совместную обработку моих персональных данных на следующих условиях:

     1.  Министерство  и  учреждение  осуществляют обработку персональных

данных    Субъекта   исключительно  в  целях  (интересах)  получения  мер

социальной поддержки, социальных выплат, субсидий.

     2.    Перечень  персональных  данных,  передаваемых  министерству  и

учреждению на обработку:

     фамилия, имя, отчество;

     пол;

     дата и место рождения;

     место жительства и регистрация;

     социальный статус;

     реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     сведения о составе семьи;сведения об актах гражданского состояния;

     сведения    о    признании   гражданина  недееспособным,  без  вести

пропавшим, умершим, о назначении опеки и попечительства;

     сведения о правах на имевшиеся (имеющиеся) объекты недвижимости;

     сведения о признании семьи нуждающейся в жилом помещении;

     сведения  о  наличии  (отсутствии)  права  собственности  на объекты

недвижимости (жилые помещения);

     информация о состоянии здоровья (наличие инвалидности);

     сведения,    подтверждающие  правовые  основания  пользования  жилым

помещением.

     3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих    персональных    данных,    то    есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", в том числе на:

     передачу    (распространение,    предоставление)   третьим  лицам  и

получение  такой  информации от третьих лиц в соответствии с заключенными

договорами  и  соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О  персональных данных") в целях обеспечения прав и интересов

субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

     передачу    (распространение,    предоставление)    в   организации,

совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

     передачу   (распространение,  предоставление)  такой  информации  на

основании   межведомственных  запросов  в  многофункциональный  центр,  в

орган,  предоставляющий  государственную  услугу,  орган, предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных  и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1

настоящего  Федерального  закона  от  27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     4.  Настоящее  письменное  согласие  действует со дня его подписания

субъектом  персональных  данных  или  его  законным представителем до дня

отзыва путем подачи письменного заявления в адрес учреждения.

__ __________ 20__ г.  __________________________  ______________________

                        (Фамилия, имя, отчество     (подпись гражданина)

                              гражданина)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия _________________ имя _______________ отчество __________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N _____________

__ ___________ 20__ г.