Приложение N 1. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 1
к Положению Межведомственной комиссии
по оценке и обследованию помещения
в целях признания его жилым помещением,
жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания граждан, а также
многоквартирного дома в целях признания
его аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
(с изменениями от 2 марта 2021 г.)

(Форма)

Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

N ______________________		________________________________
		(дата)

_________________________________________________________________

(месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________

(кем назначена, наименование федерального

_________________________________________________________________

органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _____

_________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

_________________________________________________________________

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения,

________________________________________________________________

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_
(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)