Приложение 5. Сообщение об исполнении лицом возложенной на него обязанности

Приложение 5
к Инструкции по организации взаимодействия медицинских
организаций, подведомственных департаменту здравоохранения
Приморского края и территориальных органов МВД России
на районном уровне, подчиненных УМВД России по Приморскому краю
при осуществлении контроля за исполнением лицами возложенной
на них судом при назначении административного наказания
обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия,
лечение от наркомании и (или) медицинскую реабилитацию в связи
с потреблением наркотических средств и психотропных веществ
без назначения врача, утвержденной приказом УМВД России
по Приморскому краю и Департамента здравоохранения Приморского края
от 26.12.2019 N 34/7-194

                             Руководителю _______________________________

                             ____________________________________________

                              (наименование медицинской организации или

                                 учреждения социальной реабилитации)

                             ____________________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                             ____________________________________________

                               (улица, дом, населенный пункт, почтовый

                                                индекс)

                                 СООБЩЕНИЕ

Сообщаю Вам, что ________________________________________________________

                      (наименование, дата и место рождения, указать

________________________________________________________________________,

       территориального органа МВД России) поставлен (а) на учет

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя. отчество (при наличии),

 наличие, отсутствие гражданства Российской Федерации, место регистрации)

на которого (ую) судьей _________________________________________________

                           (наименование суда, постановление N, дата)

     /\                                     /\

     \/ возложена обязанность пройти        \/ и (или) медицинскую (4);

        диагностику (1);

     /\                                     /\

     \/ профилактические мероприятия (2);   \/ и (или) социальную

     /\                                        реабилитацию (5)

     \/ лечение от наркомании (3);

в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без

назначения врача либо новых потенциально опасных  психоактивных   веществ

(нужное выделить).

Контроль осуществляется ________________________________________________.

                         (должность, фамилия, имя. отчество, контактный

                            телефон уполномоченного должностного лица)

     Просим в трехдневный срок информировать уполномоченное   должностное

лицо территориального органа МВД России Приморского края об  уклонении от

прохождения

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

предписанных  судом   мероприятий    в связи с потреблением наркотических

средств  или  психотропных  веществ без назначения врача, о каждом случае

непосещения  или  самовольного  покидания медицинской организации и (или)

учреждения  социальной  реабилитации,  невыполнения  предписаний лечащего

врача,   а  также  потребления  наркотических  средств  или  психотропных

веществ    без    назначения    врача  либо  новых  потенциально  опасных

психоактивных веществ.

     Начальник

     _______________________

     Отметка медицинской организации

/\ \/ не обращался	/\ \/ о обратился
Уклоняется от прохождения:	Проходит
/\ \/ диагностики;	/\ \/ о диагностику;
/\ \/ профилактических мероприятий;	/\ \/ профилактические мероприятия;
/\ \/ лечения от наркомании;	/\ \/ лечение от наркомании;
/\ \/ и (или) медицинской;	/\ \/ и (или) медицинскую;
/\ \/ и (или)социальной реабилитации;	/\ \/ и (или) социальную реабилитацию;

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения представлен без описания сносок