Приложение N 1

Приложение N 1
постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 20 августа 2020 г. N 36

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся в
поддержке семьям в случае рождения третьего
ребенка или последующих детей"

     В    отдел    по   _______________________  району  государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу: __________________

     В МФЦ, расположенный по адресу:_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N

     о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в

     поддержке семьям в случае рождения третьего ребенка или

    последующих детей в соответствии с постановлением Губернатора

Рязанской области 27.06.2012 N 34-пг "Об установлении ежемесячной

   денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или

            последующих детей в Рязанской области"

                                                     /------------------\

__________________________________________________   \------------------/

(фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, статус лица,

   имеющего право на получение выплаты: мать, отец)

проживающая(ий): ________________________________________________________

               (почтовый адрес Заявителя с указанием индекса)

______________________________________ тел. _____________________________

Дата регистрации по месту жительства ___________________________________.

     Ребенок,  в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право

на  ежемесячную  денежную выплату нуждающимся в поддержке семьям в случае

рождения        третьего        ребенка      или    последующих    детей,

___________________________________  по месту жительства Заявителя.

зарегистрирован/не зарегистрирован

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Заполняется в случае подачи заявления представителем Заявителя

Представитель Заявителя __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ____________________ номер _________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт ____________________________________ _________________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Полномочия представителя Заявителя подтверждены: ________________________ (указать наименование и _________________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) __________________________________ _______________________ (подпись представителя Заявителя) (число, месяц, год)

     Состав моей семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

     Доходы членов семьи предоставляю за период

с ___________________________ по ________________________________________

(расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

     Прошу  включить  в общий доход моей семьи алименты, выплачиваемые на

содержание ребенка

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

_________________________________________________________________________

                 выплачиваются алименты)

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ____________________ руб. __________ коп., удержанные по

_________________________________________________________________________

             (основание для удержания алиментов

         (исполнительный лист или добровольный порядок)

     Общая сумма доходов моей семьи составила:*

N п/п	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец (усыновитель)
		Мать (усыновитель)
		Ребенок (дети) г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец (усыновитель)
		Мать (усыновитель)
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец (усыновитель)
		Мать (усыновитель)
		Ребенок (дети) г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец (усыновитель)
		Мать (усыновитель)
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
7.	Иные виды полученных доходов

______________________________

*Доходы  указываются  до  вычета  в соответствии    с   законодательством

Российской Федерации налогов и обязательных страховых платежей.

                      Итого ___________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                (общая сумма прописью)

Дата ___________ _____________/________________________/

                     (подпись) (расшифровка)

     Прошу    назначить    ежемесячную  денежную  выплату  нуждающимся  в

поддержке  семьям  в  случае  рождения  третьего  ребенка или последующих

детей   на  основании  постановления  Губернатора  Рязанской  области  от

27.06.2012  N 34-пг  "Об установлении ежемесячной денежной выплаты семьям

в  случае  рождения  третьего  ребенка  или последующих детей в Рязанской

области".

     Причитающуюся  мне  сумму ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в

поддержке  семьям  в  случае  рождения  третьего  ребенка или последующих

детей прошу перечислять (отметить необходимое):

в отделение почтовой связи по месту жительства N _______

на лицевой счет в кредитной организации:

наименование кредитной организации __________________________________ номер филиала ______________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.

                      Расписка Заявителя

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(на)    с   Порядком  и  условиями  назначения     и    выплаты

ежемесячной  денежной  выплаты  нуждающимся  в  поддержке семьям в случае

рождения    третьего    ребенка   или  последующих  детей,  утвержденными

постановлением Правительства Рязанской области от 19.12.2012 N 378.

     Обязуюсь  не позднее 20 дней после истечения первого и второго годов

со    дня  обращения  предъявить  в  районное  структурное  подразделение

государственного   казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление

социальной  защиты  населения  Рязанской  области"  по  месту  жительства

непосредственно  либо  через  многофункциональный  центр документы о моем

заработке  и  заработке  членов  моей  семьи  за  три  последних  месяца,

предшествующих  месяцу  их  предъявления,  согласно  пункту  11 Порядка и

условий  назначения  и выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в

поддержке  семьям  в  случае  рождения  третьего  ребенка или последующих

детей,  утвержденных  постановлением  Правительства  Рязанской области от

19.12.2012 N 378.

     О    наступлении    обстоятельств,    влекущих  прекращение  выплаты

(помещение  ребенка  на полное гособеспечение; лишение родительских прав;

выбытие  за  пределы  Рязанской области; превышение среднедушевого дохода

семьи),    обязуюсь    известить    районное   структурное  подразделение

государственного   казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление

социальной  защиты  населения  Рязанской  области"  по месту жительства в

течение  10  дней  со  дня  наступления  указанных обстоятельств согласно

пункту  16  Порядка  и  условий назначения и выплаты ежемесячной денежной

выплаты  нуждающимся  в  поддержке  семьям  в  случае  рождения  третьего

ребенка  или последующих детей, утвержденных постановлением Правительства

Рязанской области от 19.12.2012 N 378.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                      Расписка-уведомление

      о приеме заявления и комплекта документов для назначения

 ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям

      в случае рождения третьего ребенка или последующих детей

     В  целях  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  нуждающимся  в

поддержке  семьям  в  случае  рождения  третьего  ребенка или последующих

детей    отделом  по  _________________________  району  государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области" у Заявителя ________________________________

                                         (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Перечень документов		Оригинал документа, шт.			Копия документа, шт.
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления
Подпись специалиста
Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей принимается в течение 20 дней со дня регистрации заявления.
Ожидаемый срок предоставления государственной услуги
			(число, месяц, год)