Приложение 1. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего (их) и его семьи

Приложение 1
к Порядку межведомственного взаимодействия
по выявлению детей, нуждающихся
в государственной защите, и организации работы
по устранению причин нарушения
их прав и законных интересов

                                   Акт

     обследования условий жизни несовершеннолетнего (их) и его семьи

Дата обследования                              "___" ____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших

обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось  обследование  условий  жизни  несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок):

___________________________________________________, _______________ г.р.

___________________________________________________, _______________ г.р.

место жительства: _______________________________________________________

место регистрации: ______________________________________________________

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать: ______________________________________________________________

дата и место рождения: __________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

место регистрации: ______________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности: _______________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Отец: ______________________________________________________________

дата и место рождения: __________________________________________________

место жительства: _______________________________________________________

место регистрации: ______________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности: ______________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка: _________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Родители в зарегистрированном браке: _______________________________

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья: _______________________________________________.

2.2. Внешний вид: _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

2.3. Социальная адаптация: ______________________________________________

2.4. Воспитание и образование:

_________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение  безопасности:  риск  нанесения  ребенку  вреда,  как  в

домашних условиях, так и вне дома, _____________________________________.

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка: _________________

________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребёнком	Проживает постоянно (временно) не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребёнка

3.2. Сведения об иных родственниках несовершеннолетних детей: ___________

_________________________________________________________________________

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер: ___________

________________________________________________________________________.

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи: ______________________________

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком: _____________

________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает семья: _________________________

________________________________________________________________________.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является: ________________

________________________________________________________________________.

4.3. Качество дома: _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

4.4. Благоустройство дома и жилой площади: _____________________________.

4.5.Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: ____________________

________________________________________________________________________.

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка: ___________________________________

________________________________________________________________________.

4.7. Структура доходов семьи: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка: ______________

________________________________________________________________________.

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей

ребенка: _______________________________________________________________.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи: _____________________________________

________________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т д: ________________________

_________________________________________________________________________

7. Условия,   представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью  ребенка  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию имеются: ___________

________________________________________________________________________.

8. Обстоятельства,    свидетельствующие   об   отсутствии   родительского

попечения над детьми: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дополнительные данные обследования: __________________________________

10. Выводы.

10.1. Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию  и  развитию н/л

детей: _________________________________________________________________.

10.2. Родительское попечение над н/л ребенком: _________________________.

10.3. Помощь, в которой нуждаются дети: ________________________________.

10.4. Помощь, в которой нуждается семья: _______________________________.

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав семьи:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись лиц, проводивших обследование _____________/_____________________

                                      _____________/_____________________

                                      _____________/_____________________

                                      _____________/_____________________

                                      _____________/_____________________