Приложение 2

Приложение 2
Утверждено
постановлением Администрации
Златоустовского городского округа
от 11.08.2020 г. N 329-П/АДМ

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

            В Администрацию Златоустовского городского округа

                  Сведения о Заявителе (застройщике):

                  _______________________________________________________

                  (полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физ. лица,

                  _______________________________________________________

                       зарегистрированного в качестве индивидуального

                      предпринимателя) полное наименование организации

                  _______________________________________________________

                     и организационно-правовой формы юридического лица)

                  в лице:

                  _______________________________________________________

                   (ФИО руководителя и (или) иного уполномоченного лица,

                  _______________________________________________________

                               представителя физического лица)

                  Документ, удостоверяющий личность:

                  _______________________________________________________

                    (вид документа, серия, номер документа, кем и когда

                                           выдан)

                  _______________________________________________________

                  Сведения о государственной регистрации юридического

                  лица (индивидуального предпринимателя):

                  ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________

                  ИНН ___________________________________________________

                  Контактная информация:

                  Телефон: ______________________________________________

                  Эл. почта: ____________________________________________

                  Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/

                  адрес места жительства (регистрации) физического лица:

                  _______________________________________________________

                  Почтовый адрес: _______________________________________

                  _______________________________________________________

                               Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

                    от "____" ________________20__ г.

     Прошу внести изменения в разрешение N____________ от _______________

на   строительство,   реконструкцию  объекта  капитального  строительства

________________________________________________________________________,

     (указать наименование объекта согласно выданному разрешению на

                          строительство)

по адресу: ______________________________________________________________

              указать кадастровый номер (номера) земельного (земельных)

                                 участка (участков)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Внесение  изменений  в  разрешение  на  строительство  связано с наличием

следующих обстоятельств:

N п/п	Наименование	Данные согласно выданному разрешению на строительство	Планируемые изменения
1	Изменение в проектной документации, в т.ч.:
1.1	наименования объекта
1.2	Проектных характеристик объекта
2	Продление срока действия разрешения на строительство
3	Изменение адреса объекта, земельного участка
4	Изменение кадастрового номера земельного участка, площади (границ) земельного участка
5	Изменение застройщика или его адреса
6	Исправление технических ошибок
7	Иное

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в настоящем

заявлении  сведениях, сообщать в Администрацию Златоустовского городского

округа

Приложение    (документы,    предусмотренные    частью    7   статьи   51

Градостроительного   кодекса   Российской   Федерации,   за   исключением

обстоятельства  связанного  с  продлением  срока  действия  разрешения на

строительство):

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  направить  по  почте на

адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Результат  предоставления  муниципальной услуги намерен получить лично, в

Администрации, многофункциональном центре

     (нужное подчеркнуть)

о готовности сообщить по телефону: _____________________________________.

Источник получения персональных данных - настоящее заявление и  связанные

с ним документы.

Срок обработки персональных данных - 5 лет.

Перечень  действий  с  персональными данными, которые будут совершаться в

процессе   их  обработки  -  сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача   (предоставление   в   случаях,   предусмотренных   действующим

законодательством), удаление, уничтожение.

Общее описание способов обработки персональных данных:

- рассмотрение заявления;

- использование   персональных  данных  в  целях  оказания  муниципальной

услуги;

- хранение персональных данных;

- уничтожение персональных данных по истечении срока хранения.

_______________________      _____________      _______________________

     (должность (для           (подпись)                (Ф.И.О.)

  юридического лица)

М.П. (для юридического лица (при наличии)

"____" ______________ 20___ г.