Приложение. Запрос для получения государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"принятие решения о согласии (несогласии)
с выводами, изложенными в заключении
государственной историко-культурной экспертизы"

                                  Начальнику        управления         по

                                  государственной     охране     объектов

                                  культурного наследия Тамбовской области

                                  392000 г. Тамбов

                                  ул. Советская, 106А

                                  от ____________________________________

                                    наименование юридического лица (ФИО

                                     физического лица, индивидуального

                                             предпринимателя)

                                  ИНН     (для     юридического     лица,

                                  индивидуального предпринимателя)

                                  ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                  индивидуального предпринимателя)

                                  Юридический адрес (место регистрации

                                  физического    лица,    индивидуального

                                  предпринимателя)

                                  Почтовый адрес (индекс)

                                  Контактный телефон

                                  Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя)

                              ЗАПРОС

    Прошу  рассмотреть  заключение   государственной  историко-культурной

экспертизы    в     отношении    следующих    объектов    государственной

историко-культурной экспертизы __________________________________________

          (историческое наименование (при наличии) и адрес здания,

_________________________________________________________________________

 строения, сооружения, земельного участка либо реквизиты соответствующей

  документации - объекта государственной историко-культурной экспертизы

_________________________________________________________________________

  (объекты государственной историко-культурной экспертизы указываются с

   учетом положений статьи 30 Федерального закона от 25.06.2002 N 73-ФЗ

    "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры)

                   народов Российской Федерации")

    Цель проведения государственной историко-культурной экспертизы: _____

_________________________________________________________________________

 (в соответствии со статьей 28 Федерального закона от 25.06.2002 N 73-ФЗ

"Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов

                         Российской Федерации")

    Уведомляю Вас, что в отношении эксперта (экспертов) принимавшего (их)

участие в  подготовке  прилагаемого  к  настоящему  заявлению  заключения

государственной       историко-культурной      экспертизы     отсутствуют

обстоятельства препятствовавшие их участию в  проведении  государственной

историко-культурной   экспертизы,   указанные  в  пункте  8  Положения  о

государственной      историко-культурной     экспертизе,    утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 15.07.2009 N 569.

    Приложение:  (перечисляются   прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

    Прошу принятое решение (о согласии или несогласии с выводами,

изложенными в заключении государственной историко-культурной экспертизы):

    выдать на руки Заявителю;

    выдать на руки представителю Заявителя;

    направить по почте;

    направить на электронный адрес.

    Заявитель: подпись                          Ф.И.О.