Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск" на возмещение части затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
на возмещение части затрат
по переоборудованию автомобилей
на газомоторное топливо

Заявка
на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск" на возмещение части затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо

____________________________________________________________________

 (указывается полное наименование заявителя - юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(для заявителей - юридических лиц - указывается полное наименование

               должности, фамилия, имя и отчество

            (последнее - при наличии) руководителя)

изучив нормативные правовые акты, регламентирующие порядок и условия предоставления субсидии, просит предоставить субсидию на возмещение части затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо. В целях получения субсидии сообщаю следующие сведения:

1. Общие сведения о заявителе

1	ИНН
2	КПП
3	ОГРН/ОГРНИП
4	Дата регистрации
5	Адрес регистрации
6	Фактический адрес
7	Телефон
8	Факс
9	Адрес электронной почты
10	Код и наименование основного вида экономической деятельности по ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ / ЕГРИП
11	Сведения о применяемых системах налогообложения
11.1	В прошедшем году
11.2	В текущем году
12	Контактная информация о представителе заявителя для взаимодействия с Уполномоченным органом
12.1	Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
12.2	Должность
12.3	Контактный телефон
12.4	Адрес электронной почты

2. Экономические показатели деятельности заявителя

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за отчетные периоды*
		_______________ (квартал/год)	________________ (квартал/год)
1.	Объем выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) от реализации товаров, работ, услуг (без учета НДС), (руб.)
2.	Среднесписочная численность работников, (чел.)

_____________________________

* "Отчетные периоды":

- для заявителей, осуществляющих деятельность более двух календарных лет - два последних отчетных года;

- для заявителей, осуществляющих деятельность менее двух календарных лет - два аналогичных отчетных квартала, а в случае их отсутствия - два последних отчетных квартала.

3. Сведения о принадлежности заявителя к приоритетной целевой группе получателей субсидии

N	Приоритетные целевые группы получателей субсидии		Отметка о принадлежности (да/нет)
1	Индивидуальные предприниматели, получившие земельные участки на территории Сахалинской области в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ
2	Участники проекта "Региональный продукт "Доступная рыба" в соответствии с нормативными правовыми актами Правительства Сахалинской области
3	Участники проекта "Региональный продукт" в соответствии с нормативными правовыми актами Правительства Сахалинской области
4	Объекты потребительского рынка, имеющие статус "социальный" в соответствии с постановлениями администрации города Южно-Сахалинска
5	Заявители, имеющие опыт благотворительной и (или) меценатской деятельности в течение года оказания финансовой поддержки и (или) предшествующего года
6	Заявители, обеспечивающие занятость граждан с ограниченными физическими возможностями, в том числе индивидуальные предприниматели, являющиеся гражданами с ограниченными физическими возможностями
7	Субъекты социального предпринимательства в соответствии в требованиями Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ

4. Обязательства заявителя по соблюдению условий предоставления субсидии

1. С Порядком предоставления субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа "Город Южно-Сахалинск" на возмещение части затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо ознакомлен и обязуюсь соблюдать порядок и условия ее предоставления.	_________________ (подпись заявителя)
2. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении заявителя по состоянию на дату подачи документов:
2.1. Состоит в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства, размещенном на официальном сайте Федеральной налоговой службы (https://rmsp.nalog.ru/) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";	_________________ (подпись заявителя)
2.2. Зарегистрирован на территории Сахалинской области и состоит на учете в налоговом органе на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"	_________________ (подпись заявителя)
2.3. Выплачивает заработную плату работникам не ниже размера, установленного законодательством Российской Федерации (для заявителей, имеющих наемных работников)	_________________ (подпись заявителя)
2.4. Предоставляет отчетность в порядке и случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации	_________________ (подпись заявителя)
2.5. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом	_________________ (подпись заявителя)
2.6. Не является участником соглашений о разделе продукции	_________________ (подпись заявителя)
2.7. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации	_________________ (подпись заявителя)
2.8. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса	_________________ (подпись заявителя)
2.9 Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	_________________ (подпись заявителя)
2.10. Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах	_________________ (подпись заявителя)
2.11. Не имеет нарушений исполнения обязательств по заключенным муниципальным контрактам и договорам аренды муниципального имущества	(подпись заявителя)
2.12. Не состоит в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление контроля в сфере закупок	_________________ (подпись заявителя)
2.13. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом городского округа "Город Южно-Сахалинск"	_________________ (подпись заявителя)
2.14. Юридическое лицо, не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства и деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя	_________________ (подпись заявителя)
2.15. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%	_________________ (подпись заявителя)
2.16. Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.3 Порядка	_________________ (подпись заявителя)
2.17. Не является взаимозависимым лицом в соответствии с частью 2 статьи 105.1 Налогового кодекса Российской Федерации по отношению к другим сторонам сделок, совершенных в целях произведения затрат, представленных к возмещению		_________________ (подпись заявителя)
2.18. Наличные расчеты в целях произведения затрат, представленных к возмещению, совершены в пределах размера, установленного Центральным Банком Российской Федерации		_________________ (подпись заявителя)
3. Гарантируем полноту и достоверность представленных документов, информации и сведений		_________________ (подпись заявителя)
4. Подтверждаем согласие на право Уполномоченного органа на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение) своих персональных данных и иных сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, которые необходимы для получения субсидии, в том числе на получение из уполномоченных органов государственной власти и местного самоуправления необходимых документов, сведения и информации		_________________ (подпись заявителя)
5. В целях получения субсидии принимаем следующие обязательства: - обеспечить среднесписочную численность работников (без внешних совместителей) по итогам года оказания финансовой поддержки (по состоянию на 1 января следующего года) в количестве не менее человек		_________________ (подпись заявителя)
- осуществлять предпринимательскую деятельность не менее одного календарного года, следующего за годом предоставления субсидии		_________________ (подпись заявителя)
6. О необходимости предоставления отчетности в соответствии с требованиями раздела 3 Порядка проинформированы		_________________ (подпись заявителя)

5. Перечень прилагаемых документов

1.			Документы, предоставляемые заявителем в обязательном порядке:
1.1			Заявление о соответствии вновь созданного юридического лица и вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя условиям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ, по форме, утвержденной приказом Минэкономразвития России от 10.03.2016 N 113 (для заявителей - вновь созданных юридических лиц и вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей)	на ___ л. в ___ экз.
1.2			Копии документов, подтверждающих принадлежность заявителя к приоритетной целевой группе получателей субсидии, заверенные заявителем (при наличии)	на ___ л. в ___ экз.
1.3		Копия штатного расписания, действующего на дату подачи документов в Уполномоченный орган, заверенная заявителем (для заявителей, имеющих наемных работников)				на ___ л. в ___ экз.
1.4		Справка, составленная в произвольной форме от имени заявителя, содержащая следующие сведения: - для заявителей, осуществляющих деятельность менее двух календарных лет с даты государственной регистрации - о среднесписочной численности работников за отчетные периоды; - для заявителей, применяющих систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход и (или) патентную систему налогообложения, а также для заявителей, осуществляющих деятельность менее двух календарных лет с даты государственной регистрации - об объеме выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) от реализации товаров, работ, услуг (без учета НДС) за отчетные периоды				на ___ л. в ___ экз.
1.5		Документ российской кредитной организации (или его копия, заверенная заявителем), содержащий сведения о банковских реквизитах расчетного счета заявителя в валюте Российской Федерации				на ___ л. в ___ экз.
1.6		Расчет размера субсидии по форме согласно приложению N 3 к Порядку.				на ___ л. в ___ экз.
1.7		Копии документов, подтверждающих факт осуществления заявителем затрат по переоборудованию автомобилей на газомоторное топливо, заверенные заявителем: - договор на оказание услуг по установке газобаллонного оборудования (с приложениями и дополнительными соглашениями - при наличии), заключенный с сертифицированным сервисным автоцентром; - в зависимости от способа оплаты (наличный или безналичный расчет): счета, счета-фактуры, акты, платежные поручения с отметкой кредитной организации, кассовые или другие платежные документы, подтверждающие факт осуществления затрат.				на ___ л. в ___ экз.
1.8		Копия сертификата соответствия (с приложениями), выданного сервисному автоцентру на оказание услуг по переоборудованию автомобилей для работы на сжатом природном или сжиженных нефтяном или природном газах, заверенная заявителем				на ___ л. в ___ экз.
1.9		Копия паспорта транспортного средства с отметкой об установке газобаллонного оборудования, заверенная заявителем				на ___ л. в ___ экз.
1.10	Копия свидетельства о регистрации транспортного средства, заверенная Заявителем				на ___ л. в ___ экз.
2.	Документы, предоставляемые заявителем по собственной инициативе:
2.1	Копии документов, содержащих сведения об объеме выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) за отчетные периоды, с отметкой налогового органа: - для юридических лиц - копии бухгалтерских балансов; - для индивидуальных предпринимателей - копии налоговых деклараций;				на ___ л. в ___ экз.
2.2	Копии документов, содержащих сведения о среднесписочной численности работников (по форме КНД 1110018) за отчетные периоды, с отметкой налогового органа				на ___ л. в ___ экз.
2.3	Копия документа, содержащего сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе по месту осуществления деятельности на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", выданного налоговым органом, - для заявителей, осуществляющих деятельность на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", не по месту государственной регистрации				на ___ л. в ___ экз.

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель         ___________/ _______________/

                                  МП   (подпись) (фамилия, инициалы)

                           (при наличии)

Главный бухгалтер (при наличии)        ___________/ _______________/

                                       (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__ г.