Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия семьям, имеющим детей, в которых родители (лица их заменяющие) - инвалиды

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной услуги

по назначению ежемесячного пособия

семьям, имеющим детей, в которых

родители (лица их заменяющие) - инвалиды

                          Начальнику территориального отделения

                          Краевого государственного казенного

                          учреждения "Управление социальной

                          защиты населения" по Советскому району

                          _______________________________________________

                               (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    Петровой Н.Е.

                                  (Ф.И.О. начальника)

                          от      Ивановой Марии Ивановны

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                          г.Красноярск, ул.Мира, д.1, кв.1

                          проживающего по адресу (почтовый индекс, адрес)

                          контактный телефон 2-333-333

                          e-mail ________________________________________

                              Заявление

    о предоставлении ежемесячного пособия семьям, имеющим детей,

        в которых родители (лица их заменяющие) - инвалиды

                    (далее - ежемесячное пособие)

     В    соответствии   со  статьей  10  Закона  Красноярского  края  от

09.12.2010  N  11-5393  "О  социальной  поддержке семей, имеющих детей, в

Красноярском крае" прошу предоставить ежемесячное пособие.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

     Паспорт серия 00 00 N 000000, 10.10.2010 г.

     (наименование  документа,  серия  и номер документа, кем выдан, дата

выдачи)

     выдан Отделом УФМС Росси по Ивановскому району,

     2.  Сведения о составе семьи (ребенок (дети), второй родитель, лицо,

его заменяющее:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Иванов Денис Петрович	05.02.1985	муж
Иванов Максим Денисович	01.03.2010	сын

     3.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: 9202020301

     4. Ежемесячную компенсацию расходов прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

               (наименование российской кредитной организации)

     Выплатить через отделение почтовой связи N 060.

     5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

Х	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг" (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме)

     6. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность,

             серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

             кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

_________________________________________________________________________

          номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	документ, удостоверяющий личность заявителя	1
2	копия свидетельства о рождении ребенка	1
3	копии справок, подтверждающих факт установления инвалидности I или II группы у родителей, выданные федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы	2

     Итого приложения на _4___ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия    данных  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"20"февраля 2020 г.                               ______________________

                                                   (подпись заявителя)

      N 123

рег. номер заявления

Принял документы
	Дата	Подпись специалиста
	20.02.2020

-------------------------------------------------------------------------

                        Линия отрыва

                   Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина Иванова И.И.

Регистрационный номер заявления 123

Документы в количестве 6 штук принял:

Дата 20.02.2020 ФИО специалиста Сидорова С.И Подпись специалиста ________