Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия семьям, имеющим детей, в которых родители (лица их заменяющие) - инвалиды

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной услуги

по назначению ежемесячного пособия

семьям, имеющим детей, в которых

родители (лица их заменяющие) - инвалиды

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                                        защиты населения"

                                   по ___________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                   _____________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             контактный телефон

                                  e-mail ________________________________

                           Заявление

          о предоставлении ежемесячного пособия семьям,

       имеющим детей, в которых родители (лица их заменяющие)

            - инвалиды (далее - ежемесячное пособие)

     В соответствии со статьей 10 Закона Красноярского края от 09.12.2010

N 11-5393 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в

Красноярском крае" прошу предоставить ежемесячное пособие.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о составе семьи (ребенок (дети), второй родитель, лицо,

 его заменяющее:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     3. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: _______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Ежемесячное пособие прошу:

Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование российской кредитной организации)

Выплатить через отделение почтовой связи N _____________________________.

     5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	- по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)
	- путем почтового отправления
	- в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг" (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме)

     6. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                              документа,

_________________________________________________________________________

                       кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

_________________________________________________________________________

              номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

Достоверность и полноту сведений, представленных мною в территориальное

отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

С проверкой территориального отделения КГКУ "УСЗН" подлинности,

представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся

в них сведений согласен(на).

Предупрежден(а), что денежные средства, излишне выплаченные мне

вследствие представления документов с заведомо неполными и (или)

недостоверными сведениями, сокрытия данных подлежат возмещению

добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__"_________________ 202 __ г. ______________________

(подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ____________ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______________ Подпись специалиста ________