Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 21 августа 2020 г. N 2613

                                      Начальнику управления культуры

                                      администрации   г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации

от ________________________________________________________________,

 (фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при  наличии)   заявителя

полностью  либо  руководителя  юридического  лица / уполномоченного

лица), проживающего по адресу  (для юридического  лица  указывается

фактический адрес нахождения организации): _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

контактные реквизиты (телефон, адрес электронной почты, факс): _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу предоставить информацию: _____________________________________

____________________________________________________________________

 (перечень  запрашиваемых сведений об объектах культурного наследия

____________________________________________________________________

 местного  значения,  находящихся  на территории  городского округа

____________________________________________________________________

 "Город  Хабаровск" и  включенных  в единый  государственный реестр

____________________________________________________________________

 объектов  культурного  наследия  (памятников  истории  и культуры)

____________________________________________________________________

                     народов Российской Федерации)

Информацию прошу направить: ________________________________________

____________________________________________________________________

             (указать форму предоставления информации)

"___" ____________ 20__ г. "_____________" ч. "_______________" мин.

(дата и время подачи заявления)

__________________________________/_____________ (подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии)

На обработку  персональных  данных согласен  (только для физических

лиц):

____________________________________________________________________

                   (инициалы, подпись, дата)