Приложение 3. Эпикриз на центральную врачебную контрольную комиссию по лечению больных туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя, а также пациентов с риском МЛУ/ШЛУ возбудителя

Приложение 3
к Инструкции по организации
централизованного контроля за
диспансерным наблюдением
больных туберкулезом

ЭПИКРИЗ
на центральную врачебную контрольную комиссию по лечению больных туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя, а также пациентов с риском МЛУ/ШЛУ возбудителя

1. Ф.И.О.(полностью) ____________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________ 3. Пол: муж./жен. _______________________

4. Район, адрес больного ________________________________________________________________

5. Дата подтверждения диагноза на ЦВКК ______ 6. Дата выявления МЛУ ТБ __________________

7. Диагноз и группа ДУ на момент представления __________________________________________

8. Представляется:

впервые (первичный,  рецидив,  прибывший,  после  неэффективного лечения препаратами 1-го

ряда,  2-го  ряда,  после отрыва,  контакт с МЛУ, отрицательная динамика на фоне лечения,

хронический туберкулезный процесс)

повторно (дата предыдущего ЛКК) _________________________________________________________

9. Дата начала лечения по режиму IV _____________________________________________________

10. Бактериограмма (за весь период наблюдения)

Дата анализа	Результат исследования
	ПЦР	Микроскопия по Циль-Нильсену	Люминисцент. микроскопия	Посев на ЖПС	Посев ППС

11. Лекарственная устойчивость, у пациента из контакта указать ЛУ источника

Дата	Метод	Спектр ЛУ

12. Последнее рентгенологическое обследование (дата, описание, динамика)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

13. Сведения о лечении больного: какими препаратами лечился, переносимость лечения, было ли лечение контролируемым, динамика процесса на фоне лечения:

Этапы лечения (какой стационар, амбулаторно, даты)	Режим лечения	Схема лечения	Количество полученных доз	Контроль со стороны медработника (да, нет)

14. переносимость противотуберкулезных препаратов (в чем выражается непереносимость,

какие лечебные мероприятия по поводу непереносимости проводились).

15. Консультация фтизиохирурга (дата, рекомендации) _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

16. сопутствующие заболевания, которые могут оказывать влияние на лечение препаратами

резервного ряда (психические заболевания, черепно-мозговые травмы, снижение слуха,

заболевания ЖКТ, почечная, печеночная недостаточность, эндокринные заболевания и др.) ___

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

17. Заключение специалистов: ЛОР (аудиограмма), окулиста (разрешение на прием

этамбутола), психиатра __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

18. Вредные привычки: курение, бытовое пьянство, алкоголизм, наркомания _________________

_________________________________________________________________________________________

19. Имеется ли мотивация больного на длительное лечение в стационаре с препаратами с

большим процентом побочных реакций

                  да                                   нет

ПРИМЕЧАНИЕ: при повторном представлении на ЛКК заполняются только сведения, полученные в

период между представлениями (лечение, результаты исследования на МБТ, рентгенологические

данные).

Дата                         Подпись врача ________________/________________/

                                                            (расшифровка)