Приложение 2. Эпикриз на центральную врачебную контрольную комиссию (детское)

Приложение 2
к Инструкции по организации
централизованного контроля за
диспансерным наблюдением
больных туберкулезом

ЭПИКРИЗ
НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ВРАЧЕБНУЮ КОНТРОЛЬНУЮ КОМИССИЮ (детское)

Ф.И.О. больного:

_________________________________________________________________________________________

Возраст:

_________________________________________________________________________________________

Дата рождения:

_________________________________________________________________________________________

Орг./неорг.                           Учреждение:

_________________________________________________________________________________________

Адрес и регистрация:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Место жительства:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Представлен                Повторно дата:

впервые

_________________________________________________________________________________________

Кем выявлен:                    поликлиника N                 стационар

_________________________________________________________________________________________

                               СМП                                   ПТД N

_________________________________________________________________________________________

Метод выявления:

   1. Профосмотр         Проба Манту, ДСТ, ФЛГ от

   2. Обращение

Ранее наблюдался         в группе ДУ (О, IVА, IVБ, VI)  Дата:

Тубконтакт               нет

                         есть (семейный, родственный, очаг

                         МБТ(+), МБТ(-), ЛУ

Бацилловыделение:        да (дата, м/ск, посев, ЛУ)              нет

Цель направления:        Подтверждение диагноза

                         Снятие диагноза

                         Закрытие полости распада на мес. лечения на стац. этапе, на

                         амбул. этапе

                         Абациллирован на     месяце лечения

                         Операция (дата, название)

                         Перевод на фазу продолжения, в III группу ДУ

Диагноз при направлении на ЦВКК (МКБ-10)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Врач фтизиатр (Ф.И.О., учреждение, подпись)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата ________________