Приложение 4. Протокол центральной врачебной контрольной комиссии по лечению больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом, а также с риском МЛУ/ШЛУ возбудителя

Приложение 4
к Инструкции по организации
централизованного контроля за
диспансерным наблюдением
больных туберкулезом

ПРОТОКОЛ
центральной врачебной контрольной комиссии по лечению больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом, а также с риском МЛУ/ШЛУ возбудителя

От "____________" 20  г.                                               N ________________

Присутствовали:      Председатель ЦВВК:

                     ____________________________________________________________________

                     Члены ЦВКК:

_________________________________________________________________________________________

Слушали           врача-

фтизиатра

_________________________________________________________________________________________

Повестка:     Определение режима и схемы лечения, динамическое наблюдение, окончание

              ИФ, определение исхода химиотерапии, другое (вписать)

_________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. больного:

_________________________________________________________________________________________

Адрес:

_________________________________________________________________________________________

Дата рождения:

_________________________________________________________________________________________

Диагноз:

_________________________________________________________________________________________

                                                         ГДУ

Лекарственная                Н R Rb Е Z S Km Am Cm Cs PAS Ofl Mfx Et Pt

устойчивость:

Сопутствующая

патология:

Представлен:

впервые                   первичный, рецидив, прибывший, после неэффективного лечения

                          препаратами 1-го ряда, 2-го ряда, после отрыва, контакт с МЛУ,

                          отрицательная динамика на фоне лечения

повторно                  дата предыдущего ЛКК

                          Дата начала лечения по режиму (II,

                          IV, V)

                          Количество принятых доз       ИФ-              ФП-

Динамика     на     фоне  рентген

лечения:

                          микроскопия                         посев мокроты

Решение ЦВКК:

Пациент нуждается в лечении по II, IV,V режиму ХТ

_________________________________________________________________________________________

место лечения

_________________________________________________________________________________________

Схема лечения:    H R/Rb E Z Km Am Cm Ft (Lfx, Mfx, Sfx) Pt/Bt Cs/ Trd PAS Bq Lzd

                  Amx Imp/ Mp

_________________________________________________________________________________________

срок               очередного

представления

_________________________________________________________________________________________

планируемый срок окончания ОКЛ

_________________________________________________________________________________________

Дополнительные рекомендации

_________________________________________________________________________________________

Члены ЛКК

_________________________________________________________________________________________