Приложение 1. Эпикриз на центральную врачебную контрольную комиссию (взрослое)

Приложение 1
к Инструкции по организации
централизованного контроля за
диспансерным наблюдением
больных туберкулезом

ЭПИКРИЗ
НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ВРАЧЕБНУЮ КОНТРОЛЬНУЮ КОМИССИЮ (взрослое)

Ф.И.О. __________________________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________________________

Домашний адрес и место регистрации ______________________________________________________

Домашний адрес и место жительства _______________________________________________________

Представляется на ЦВКК:      впервые, повторно (подчеркнуть)

Дата представления ______________________________________________________________________

Кем выявлен: (поликлиника N _______, стационар _________, СМП _________, ПТД N _________)

Метод выявления:

- профосмотр (дата, флг, Р-графия, туб. Проба, ДСТ) _____________________________________

- обращение _____________________________________________________________________________

Туб. контакт:

- есть (семейный, родственники, знакомые, очаг смерти, ВК+, ВК-)

- нет

Дата последней ФЛГ без патологии

Бацилловыделение: да _______________________________________ (б/ск, посев, дата, ЛУ), нет

Цель направления:

   1.  подтверждение диагноза

   2.  снятие диагноза

   3.  закрытие полости распада на ______ месяце лечения (ТМГ от _______) на стац. этапе,

       на амбулаторном этапе абациллирован на ____ месяце,

       операция __________________________ (дата, название операции)

   4.  Дата перевода на фазу продолжения, в III Г.Д.У ___________________________________

Диагноз (код МКБ-10)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Режим химиотерапии: I  II  III  IV  V

_________________________________________________________________________________________

Дата начала лечения     H R/Rb E Z Km Am Cm Ft (Lfx, Mfx, Sfx) Pt/Et Cs/ Trd PAS

Схема лечения:

_________________________________________________________________________________________

Врач фтизиатр (Ф.И.О. учреждение, подпись) ______________________________________________

Дата ____________________