Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
департамента развития
предпринимательства, торговли
и сферы услуг администрации
Владимирской области
от 20 июля 2016 г. N 7

Приложение N 1
к Регламенту

В Департамент развития

предпринимательства, торговли и сферы услуг

администрации Владимирской области

                                  Заявление

                    на получение (продление) лицензии

                на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                              форма организации)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП организации _____________________________________________________

Адрес (место нахождения) организации ____________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Адрес электронной почты (e-mail) ________________________________________

Телефоны организации (в т.ч. мобильные)__________________________________

Расчетный счет N _____________ в ________________________________________

Реквизиты документа об оплате государственной пошлины:

платежное поручение от ______________N _________ сумма платежа __________

     Прошу выдать (продлить) лицензию на осуществление розничной  продажи

алкогольной продукции на срок ___________________________________________

     Перечень обособленных подразделений, на которых будет осуществляться

лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Название обособленного подразделения	Адрес обособленного подразделения <*>	КПП по месту нахождения обособленного подразделения
1.
2.

     <*>  В  случае непредоставления документов, подтверждающих наличие у

заявителя    торговых    и  складских  помещений,  дополнительно  указать

реквизиты   договора  аренды,  субаренды,  кадастровый  номер  помещения,

собственников    помещения,    номер    свидетельства  о  государственной

регистрации права собственности и др.

Документы сданы (указать название         Дата регистрации документов

организации, в которую сдаются            в департаменте развития

документы):                               предпринимательства, торговли

в __________________________________      и сферы услуг администрации

____________________________________      Владимирской области

____________________________________      "___" _____________ 20___ г.

"___" _____________ 20___ г.              рег. номер ____________________

____________________________________      _____________________

(должность либо N и                       (подпись специалиста

дата доверенности)                         департамента)

__________ _________________________

(подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Документы предоставляются в пластиковом скоросшивателе!