Приложение 3. Регистрационный лист участников публичных слушаний

Приложение 3
к Порядку организации и проведения
общественных обсуждений или публичных слушаний
по вопросам градостроительной деятельности
на территории муниципального образования
"город Щигры" Курской области

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ
участников публичных слушаний

по проекту: _____________________________________________________________

Дата проведения: "__" _____ 20__ г. Место проведения: ___________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии) представителя)	Дата рождения (основной государственный регистрационный номер для юридического лица)	Паспортные данные	Адрес места жительства (регистрации) (место нахождения и адрес для юридического лица)	Сведения из ЕГРН и иных документов об объекте недвижимости	Согласие на обработку персональных данных	Подпись
						Даю согласие организатору (комиссии), ответственному за организацию и проведение публичных слушаний, (________________________________) (наименование комиссии) на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта ___________________________________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства, данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение публичных слушаний

Подпись представителя организатора публичных слушаний

____________ ___________________________________________________ ________

  должность     подпись Ф.И.О. ответственного за регистрацию       дата