Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку

В Комиссию администрации города Усмань
для принятия решения о создании мест накопления ТКО

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

От ________________________________________________________________________

полное наименование организации (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) заявителя,

____________________________________________________________________ _______

ОГРН (для физических лиц - серия, номер и дата выдачи паспорта),

фактический адрес (для ИП, физических лиц - адрес регистрации по месту жительства)

прошу согласовать место сбора и накопления ТКО, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

почтовый индекс, почтовый адрес

включить его в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных

отходов на территории поселения г. Усмань

Информация о контейнерной площадке:

Используемое покрытие: __________________________ Площадь _________________

Вид ограждения __________________ Наличие площадки под КТО ________________

Количество размещенных контейнеров _____________, общим объемом ___________

Количество размещенных бункеров _______________, общим объемом ____________

Объекты капитального строительства, территории (части территорий), в которых (на которых) образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в заявленном месте на площадке

Адрес объекта капитального строительства, территории (части территории)	Количество проживающих (для жилых строений)	Краткое наименование юридического лица
-

Лицо, ответственное за содержание _________________________________________

полное наименование организации (ФИО (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

ОГРН (для физических лиц - серия, номер и дата выдачи паспорта), фактический адрес (для ИП, физических лиц - адрес регистрации по месту жительства)

Приложения:

Подпись _________

Дата ____________