Приложение N 4. Заявление на выдачу справки, подтверждающую стаж работы

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче архивных справок,
выписок, копий документов

                                   Директору МУ Муниципальный архив

                                   Вольского муниципального района"

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. полностью

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (если была другая фамилия, её указать)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   год рождения _________ тел. __________

                               Заявление

     Прошу выдать справку, подтверждающую стаж работы (льготный) в ______

_________________________________________________________________________

         (место работы: название организации, цех отдел и др.)

за период с __________________________ по ___________________

     N приказа о приеме _____________________________________

     N приказа об увольнении ________________________________

     Работал(а) в качестве ______________________________________________

                                        (указать должность)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Серия __________ номер _________

Кем и когда выдан ______________

______________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также их предоставление _______________________________________________

_____________________________________

             подпись

_____________________________________

дата приема заявления дата исполнения

     Со сведениями, указанными в заявлении и  сроком исполнения   запроса

согласен (согласна) Подпись __________

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова