Приложение N 3. Заявление на выдачу справки о заработной плате

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче архивных справок,
выписок, копий документов

                                   Директору МУ "Муниципальный архив

                                   Вольского муниципального района"

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. полностью

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (если была другая фамилия, её указать)

                                   проживающего по адресу:_______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   год рождения _________ тел. __________

                              Заявление

     Прошу выдать справку о заработной плате ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место работы: название организации, цех, отдел)

за период с _________________________ года по ___________________ года.

Работал(а) в качестве ___________________________________________________

                                    (указать должность)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Серия __________ номер _________

Кем и когда выдан ______________

________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также их предоставление _______________________________________________

________________________________________________________________________

подпись

_______________________ _____________________

 дата приема заявления     дата исполнения

     Со сведениями, указанными в заявлении и сроком  исполнения   запроса

согласен (согласна)

     Подпись ___________

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова