Приложение N 5. Заявление на выдачу копии (выписки)

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче архивных справок,
выписок, копий документов

                                   Директору МУ "Муниципальный архив

                                   Вольского муниципального района"

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. полностью

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (если была другая фамилия, её указать)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   год рождения _________ тел. __________

                                   Заявление

     Прошу выдать копию (выписку) _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать решение, постановление, распоряжение, кем выдано)

N _____ от "___" _________________________ года

     Указать пункт __________________ Ф.И.О. ____________________________

___________________________________________ для каких целей) ____________

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Серия __________ номер _________

Кем и когда выдан ______________

________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также их предоставление _______________________________________________

_______________________

        подпись

_______________________   _____________________

 дата приема заявления        дата исполнения

     Со сведениями, указанными в заявлении и сроком  исполнения   запроса

согласен (согласна)

Подпись __________

     Примечание: при получении иметь при себе  документ,   подтверждающий

Ваше отношение к постановлению (паспорт,  доверенность, свидетельство   о

вступлении в наследство, договор купли-продажи)

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова