Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20 августа 2020 г. N 835

      Главе администрации      либо        Директору Департамента

     _______________района            имущественно-земельных отношений

    города Ростова-на-Дону               города Ростова-на-Дону (за

   (по заключенным договорам          исключением земельных участков,

  аренды земельных участков,              занимаемых передвижными

    занимаемых передвижными                    сооружениями)

         сооружениями)

                                Заявление

  о заключении дополнительного соглашения к договору аренды земельного

                                 участка

  _____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): ________________,

     серия _______ номер ________________, дата выдачи _________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ____________ номер _______________, дата выдачи _____________,

     выдано ____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                    (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс) заявителя (при наличии) ________________________________

     тел. представителя заявителя (при наличии) _________________________

     Местонахождение заявителя (для юридического лица) _________________.

     Место   жительства   (регистрации)   заявителя   (для    физического

лица) __________________________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по  которому  должен

быть направлен ответ ___________________________________________________.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  принадлежность  к   льготной

категории лиц:

     серия ______  номер ________, выдан __________, дата выдачи _______,

     группа инвалидности ____, дата очередного освидетельствования _____.

     Прошу  заключить  дополнительное  соглашение   к     договору аренды

земельного участка N ______________ от __________ 20____года

     в связи с __________________________________________________________

     (изменением  размера  арендной  платы;  окончанием   строительства и

вводом объекта в эксплуатацию (кроме  многоквартирного  дома);  передачей

(уступкой) прав и обязанностей по договору иному  лицу;  изменением  вида

разрешенного   использования,   изменением   (уточнением,    присвоением)

почтового  адреса;  изменением  фамилии  (имени,  отчества);   изменением

наименования   (организационно-правовой   формы)       юридического лица;

изменением  доли  в  праве  собственности  (хозяйственного    ведения) на

объект(ы) недвижимого имущества, расположенный (ые) на земельном участке;

изменением  порядка  пользования  земельным  участком;  переходом   права

собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся  на  земельном

           участке; наследованием обязательств по договору аренды)

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь ____________ кв. м.

     1.2. Кадастровый N ___________________.

     1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону _____________________________________.

     2. Сведения о здании, строении, сооружении, находящихся на земельном

участке:

     2.1. Объект права (наименование, литер, номер комнат) _____________.

     2.2. Площадь _____________кв. м.

     2.3. Кадастровый N __________________.

     2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону _____________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/  - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

____________________________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю ______________________.

     Заявитель: ________________________________________ ________________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" ______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес  ДИЗО,  администрации  района   города   Ростова-на-Дону   почтовым

отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко