Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20 августа 2020 г. N 835

                                       Директору Департамента

                               имущественно-земельных отношений города

                                           Ростова-на-Дону

                                Заявление

    о заключении дополнительного соглашения к договору безвозмездного

                     пользования земельным участком

  _____________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ___________

     серия _______ номер _______________, дата выдачи __________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ____________ номер _______________, дата выдачи _____________,

     выдано ____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                      (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс) заявителя (при наличии) ________________________________

     тел. представителя заявителя (при наличии) _________________________

     Местонахождение заявителя _________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по  которому  должен

быть направлен ответ ___________________________________________________.

     Прошу заключить дополнительное соглашение к договору  безвозмездного

пользования земельным участком N___________ от __________ 20____года

     в связи с __________________________________________________________

     (изменением вида разрешенного использования; изменением (уточнением,

                                      присвоением)

     почтового адреса; изменением  наименования  (организационно-правовой

формы) юридического лица)

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь ____________ кв. м.

     1.2. Кадастровый N ___________________.

     1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону _____________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_______________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю ______________________.

     Заявитель: ________________________________________ ________________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" ______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко