Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Котельниковского муниципального
района Волгоградской области
от 24.08.2020 г. N 500

Приложение
к административному регламенту
предоставления администрацией Котельниковского
муниципального района Волгоградской области
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
использование земель или земельных участков,
находящихся в собственности Котельниковского
муниципального района Волгоградской области,
а также земель или земельных участков
государственная собственность на которые не
разграничена и расположенных на территории
сельских поселений, входящих в состав
Котельниковского муниципального района
Волгоградской области, без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                                           Администрация Котельниковского

                                                    муниципального района

                                                    Волгоградской области

                                         от _____________________________

                                              (наименование организации

                                         и организационно-правовая форма)

                                         место нахождения:_______________

                                         _______________________________,

                                         телефон:_______, факс:_________,

                                         эл. почта:______________________

                                         ________________________________

                                            сведения о государственной

                                         регистрации заявителя в ЕГРЮЛ:__

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                                 (Ф.И.О. гражданина)

                                         зарегистрированного (ой) по

                                         месту жительства (пребывания) по

                                         адресу:_________________________

                                         ________________________________

                                              реквизиты документа,

                                         удостоверяющего его личность:___

                                         ________________________________

                                         телефон:________________________

                                         эл. почта:______________________

                                                     реквизиты документа,

                                         подтверждающего его полномочия:_

                                         ________________________________

                              Заявление

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

     Заявитель осуществляет деятельность по _____________________________

     Для проведения работ по ____________________________________________

                              (из ч. 1 ст. 39.34. Земельного кодекса РФ)

в районе ________________________________________________________________

заявителю требуется земельный участок площадью __________________ кв. м.,

с кадастровым номером (координатами) на срок с "____ " _________ _____ г.

по "______" ___________________г.

     На основании вышеизложенного и  руководствуясь ст. 39.34. Земельного

кодекса РФ, п. п. 2 - 5 Правил выдачи  разрешения на использование земель

или земельного участка, находящихся в  государственной или  муниципальной

собственности,   утвержденных  Постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от 27.11.2014 г. N 1244,  заявитель  просит  предоставить  ему

разрешение    на    использование   земель    или   земельного    участка

площадью ____ кв. м. с кадастровым номером ______________________________

(координатами) __________________________________________________________

на срок с "_____" ___________ г. по "______" ___________г.

     Надлежащее выполнение предусмотренных ст. 39.35. Земельного  кодекса

РФ обязанностей заявитель гарантирует.

     Информация   о    необходимости   осуществления    рубок   деревьев,

кустарников,  расположенных   в  границах   земельного   участка,   части

земельного  участка  или  земель  из состава  земель  населенных пунктов,

предоставленных   для   обеспечения   обороны   и   безопасности,  земель

промышленности,    энергетики,    транспорта,     связи,    радиовещания,

телевидения,   информатики,   земель    для    обеспечения    космической

деятельности, земель  обороны,  безопасности  и земель иного специального

назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23

Лесного  кодекса  Российской  Федерации), в  отношении   которых   подано

заявление *(1) __________________________________________________________

     При    подаче    данного   заявления   подтверждаю    (подтверждаем)

достоверность   представленных  документов, и   изложенных  в   заявлении

сведений. Настоящим, в  порядке и  на условиях,  определенных Федеральным

законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  даю  (даем)

согласие  ответственному  исполнителю,  а  также  организатору   оказания

предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и

на передачу  персональных данных  заинтересованным сторонам на  основании

официального запроса, в рамках их  компетенции. Настоящее согласие  может

быть отозвано мной (нами) в письменной форме.

     Приложение:_________________________________________________________

                     (перечень прилагаемых к заявлению документов)

__________________________ ______________________________________________

   (подпись заявителя)                    (Ф.И.О. заявителя)

-------------------------------------------

     *(1) Заполняется в случае такой необходимости.