Приложение. Форма заявки

Приложение к Положению

Форма заявки (Заполняется строчными буквами)

1. Название проекта:

2. ФИО руководителя проекта:

и его должность

(для организаций)

5. Паспортные данные

серия

номер

когда выдан

кем выдан

6. Адрес руководителя проекта:

регистрации по месту жительства (прописка)

фактический

7. Домашний телефон:

8. Электронная почта:

Для организаций

9. Название организации:

10. ФИО и должность руководителя организации:

11. Адрес:

юридический

фактический

12. Тел./факс организации:

13. Реквизиты организации:

ИНН

Расчетный счет N

Корреспондентский счет N

Наименование банка

БИК

14. Источники финансирования организации

Вступительные и членские взносы, добровольные

взносы и пожертвования, другие, не запрещенные законом поступления

15. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности

16. Длительность проекта:

17. Общий бюджет проекта:

18. Сумма, запрашиваемая у администрации города

19. Источник получения информации о Конкурсе:

20. Краткое описание проекта (не более пяти предложений):

Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.

/-------------------------------------------------------\

|Подпись руководителя      |                            |

|организации:              |                            |

|--------------------------+----------------------------|

|Подпись руководителя      |                            |

|проекта:                  |                            |

|--------------------------+----------------------------|

|Дата:|                    |М.П.                        |

|-----+--------------------+----------------------------|

|     |                    |    (для организаций)       |

\-------------------------------------------------------|

|-------------------------------------------------------\

|(заполняется сотрудниками отдела по делам молодежи)    |

|-------------------------------------------------------|

|Регистрация в комитете по|                             |

|делам молодежи           |                             |

|-------------------------+-----------------------------|

|                         |      (номер и дата)         |

|-------------------------+-----------------------------|

|Дата получения заявки    |                             |

\-------------------------------------------------------/

Смета расходов

Название статьи	Общая сумма расходов (руб.)
	Финансирование администрации города	Другие источники финансирования
Оборудование и сопутствующие расходы
Административные и прочие расходы
Командировочно- транспортные расходы
Индивидуальная финансовая поддержка
Всего:

Оборудование и сопутствующие расходы

Вид оборудования	Количество	Стоимость каждого предмета (руб.)	Общая стоимость (руб.)
			Финансирование администрации города	Другие источники финансирования
Всего:

Административные и прочие прямые расходы

Вид расходов	Ежемесячная стоимость (руб.)	Общая стоимость (руб.)
		Финансирование администрации города	Другие источники финансирования
Всего:

Расходы на поездки

Маршрут	Срок (кол. дней)	Кол-во чел.	Стоимость ежедневного проживания (на 1 чел.)		Проезд (руб.)	Прочие расходы (руб.)	Общая стоимость (руб.)
			размещение (руб.)	питание (руб.)			Финансирование администрации города	Другие источники финансирования
Всего:

Индивидуальная финансовая поддержка

Ф.И.О. получателя	Должность	Статус	% полного рабочего времени, посвященного работе по проекту	Месячная поддержка (руб.)	Количество месяцев	Общая сумма (руб.)	Налоги, платежи (руб.)	Общая стоимость (руб.)
								Финансирование администрации города	Другие источники финансирования
	(для организаций)		(для организаций)				(для организа- ций)
Всего: