Приложение 5. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности"

                    ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                 НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N ___________ выдан: _________________________

_________________________________________________________________________

                             (когда, кем)

не возражаю против обработки, включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  моих  персональных

данных   исключительно   в  целях  предоставления  муниципальной  услуги.

Настоящее согласие может быть  отозвано  мной в  письменной  форме  путем

направления в администрацию письменного обращения  об указанном  отзыве в

произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской

Федерации.

Настоящее  согласие  действует  до  даты  отзыва  (в  случае  направления

отзыва).

Я подтверждаю, что  предоставленные  мной  персональные  данные  являются

полными, актуальными и достоверными.

Я   обязуюсь   своевременно   извещать   об   изменении   предоставленных

персональных данных.

"___"________________ 20__ г. _______________ ___________________________

                              (личная подпись)    (расшифровка подписи)