Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности"

                        Кому ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                                               (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                                           представителя)

                        Реквизиты заявителя:

                        _________________________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                              удостоверяющего личность (серия, номер, кем

                        и когда выдан); для юридических лиц: наименование

                              организации, организационно-правовая форма,

                             государственный регистрационный номер записи

                          о государственной регистрации юридического лица

                         в едином государственном реестре юридических лиц

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                        E-mail: _________________________________________

                              заявление.

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: ___________________________________________________________________

               (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

  (в пределах сроков, установленных п. 1 вт..39.94 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

(если планируется использование всего земельного участка  или его  части)

Информация о необходимости осуществления  рубок   деревьев, кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи,

радиовещания,  телевидения,   информатики,  земель   для   обеспечения

космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного

специального назначения, в отношении которых подано заявление, - в случае

такой необходимости _____________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________/_______________________________)

                              (подпись, расшифровка)

"__"______________ 20__ г.

Заявление принял: __________/_______________ / "__"______________ 20__ г.