Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение 1
к положению
об оказании материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации

                         Главе администрации муниципального образования -

                        Путятинский муниципальный район Рязанской области

                        от ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                        _________________________________________________

                        Проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Дата рождения: __________________________________

                        Паспорт: серия __________ N _____________________

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        Контактные телефоны (моб./дом.) _________________

                        _________________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  мне  материальную помощь в связи с трудной жизненной

ситуацией, которую   я   не    могу  преодолеть  самостоятельно, а именно

(указывается причина обращения): ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что  я являюсь пенсионером/инвалидом/малоимущим гражданином

(семьей)/многодетная семья _____________________________________________.

                              (указать вид пенсии, заработной платы)

В настоящее время ______________________________________________________.

                                   (работаю, не работаю)

Состав семьи: ___________________________________________________________

     (одинокий(ая)/одиноко проживающий(ая)/при совместном проживании)

_________________________________________________________________________

          (указывается Ф.И.О. и дата рождения всех членов семьи)

_________________________________________________________________________

     Денежные  средства  прошу  перечислить  на  мой    счет  в кредитной

организации _____________________________________________________________

               (указывается N р/счета и полные банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     "____" ______________ 20___ г.

                     ______________________________

                            (подпись заявителя)

     Предупрежден(а),  что  для  решения вопроса об оказании материальной

помощи  при  необходимости  подтверждения  достоверности  предоставленных

сведений,  возможно  проведение  дополнительной  проверки - комиссионного

обследования материально-бытового положения гражданина (семьи).

                     "____" ______________ 20___ г.

                     ______________________________

                            (подпись заявителя)

     В  соответствии  со статьей  9  Федерального  закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие Администрации муниципального

образования  -  Путятинский  муниципальный район на автоматизированную, а

также  без  использования  средств  автоматизации  обработку персональных

данных,     а     именно     совершение     действий,     предусмотренных

п.  з  ст. 3       Федерального          закона        от      27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных  данных"  (сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,  изменение)  извлечение,

использование,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных)

в  целях  предоставления  материальной помощи, передачу (распространение,

предоставление, доступ) обезличивание".

                     "____" ______________ 20___ г.

                     ______________________________

                           (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление с приложением ___________________ принято "___" _______ 20__ г.

                     (количество документов)