Приложение 4. Заявление о подтверждении статуса малоимущего (их) в целях предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 4
к порядку
признания граждан малоимущими в целях
предоставления им по договорам социального найма жилых
помещений муниципального жилищного фонда с учетом дохода,
приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости
имущества, находящегося в собственности членов
семьи и подлежащего налогообложению

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           от __________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                           проживающего по адресу:_______________________

                            _____________________________________________

                            Заявление

  о подтверждении статуса малоимущего (их) в целях предоставления жилого

  помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Прошу подтвердить статус  малоимущего  (их)  в  целях  предоставления  по

договору социального  найма  жилого  помещения  муниципального  жилищного

фонда.

Состав семьи ____________________ человек:

1. Гражданин

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

2. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

3. ______________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

         отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

4. ______________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

       отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

5. ______________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

        отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

6. ______________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

         отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

Настоящим подтверждаю (нужное подчеркнуть):

1. Неизменность ранее  представленных  сведений  об  объектах  имущества,

находящихся в собственности членов семьи и подлежащих налогообложению.

2. Были  отчуждены  следующие  объекты  имущества,  ранее  находившиеся в

собственности членов семьи и подлежавшие налогообложению:

1)______________________________________________________________________,

2)______________________________________________________________________,

3)______________________________________________________________________.

3. Были  приобретены   следующие   объекты   имущества,   находящиеся   в

собственности членов семьи и подлежащие налогообложению:

1)_______________________________________________________________________,

2)_______________________________________________________________________,

3)_______________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

11.______________________________________________________________________

12.______________________________________________________________________

Все уведомления прошу направлять на указанный  выше  почтовый  адрес,  на

адрес   электронной   почты   ____________________@____________   (нужное

подчеркнуть).

Настоящим выражаю (ем)  согласие  на  проверку  полноты  и  достоверности

сведений, представленных в  целях подтверждения  статуса  малоимущего(их)

для предоставления  жилого  помещения  муниципального  жилищного фонда по

договору социального найма.

Подпись гражданина ______________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________________________________ (И.О. Фамилия) ____________________

_____________________________________ (И.О. Фамилия) ____________________

_____________________________________ (И.О. Фамилия) ____________________

_____________________________________ (И.О. Фамилия) ____________________

"____" _______________20__ г.

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  представленным  документам

_________________________________________________________________________

                     (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________________________ _________________________________

             (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

Принял

__________________________________________ ______________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)