Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным некоммерческим
организациям и волонтерским движениям,
реализующим мероприятия по формированию
приверженности здоровому образу жизни
у граждан, включая мероприятия,
направленные на снижение уровня
потребления алкоголя и табака,
профилактику репродуктивного здоровья

                                     Руководителю Департамента

                                     здравоохранения, труда и социальной

                                     защиты населения Ненецкого

                                     автономного округа

                                     ______________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от ____________________________

                                        (Ф.И.О., должность заявителя)

                                     ______________________________

                                         (наименование организации)

заявка
на предоставление субсидии

В соответствии с Порядком предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям и волонтерским движениям, реализующим мероприятия по формированию приверженности здоровому образу жизни у граждан, включая мероприятия, направленные на снижение уровня потребления алкоголя и табака, профилактику репродуктивного здоровья, утвержденным постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от __.__.2020 N ___-п, прошу заключить соглашение о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение затрат на реализацию мероприятий по формированию приверженности здоровому образу жизни у граждан, включая мероприятия, направленные на снижение уровня потребления алкоголя и табака, профилактику репродуктивного здоровья, на мероприятия __________________________________

_______________________________________________________________________.

(наименование мероприятий)

Полное наименование
Сокращенное наименование
Юридический адрес
Фактический (почтовый) адрес)
Реквизиты:
ИНН
ОГРН
ОКТМО
Банковские реквизиты:
Наименование банка
ИНН/КПП
Расчетный счет.
Корреспондентский счет
БИК
Контактная информация:
Контактный телефон
Адрес электронной почты

Настоящим подтверждаю:

1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

2) _______________________________________________________________.

(полное и (или) сокращенное наименование организации заявителя)

не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

не имеет просроченной задолженности по возврату в окружной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иную просроченную задолженность перед окружным бюджетом;

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, не возбуждено производство по делу о несостоятельности (банкротстве), деятельность его не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательстве Российской Федерации;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 (пятьдесят) процентов;

не получает средства из окружного бюджета на мероприятия по формированию приверженности здоровому образу жизни у граждан, включая мероприятия, направленные на снижение уровня потребления алкоголя и табака, профилактику репродуктивного здоровья.

Выражаю свое согласие на участие в организуемом Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа конкурсе среди социально ориентированных некоммерческих организаций и волонтерских движений, реализующих мероприятия по формированию приверженности здоровому образу жизни у граждан, включая мероприятия, направленные на снижение уровня потребления алкоголя и табака, профилактику репродуктивного здоровья.

Решение прошу ____________________________________________________.

(вручить лично/направить почтовым отправлением/

направить по электронной почте)

Даю согласие на проведение Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа проверки изложенных обстоятельств на предмет достоверности.

В случае получения субсидии даю согласие на осуществление Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа и иными исполнительными органами внутреннего финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления и использования субсидии.

Приложение: документы согласно описи: на ____ листах в ___ экз.

Руководитель
	(подпись)		(Ф.И.О)

"____" _______________ 20__ года

М.П.