Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к порядку
расходования средств бюджета
Беловского муниципального
района на реализацию мероприятий
муниципальной программы
развития субъектов малого
и среднего предпринимательства

Председателю конкурсной

комиссии по проведению

конкурсного отбора

Заявление
о предоставлении субсидии

Заявитель ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

В лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Документ, подтверждающий факт внесения записи в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей серия _____________ N _________________ от _______________

Кем выдано ______________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________________

ИНН/КПП _______________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Адрес осуществления деятельности __________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон руководителя __________________ Телефакс __________________________

Телефон главного бухгалтера _______________________________________________

Адрес электронной почты (e-mail): __________________________________________

Наименование вида субсидии _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма субсидии (цифрами и прописью)______________________________________ ________________________________________________________________________

__________________	___________	____________________
(должность заявителя)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Дата регистрации заявления "____"___________20____г. рег. N _________

(заполняется должностным лицом, принявшим заявку)

__________________	______________	____________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)