Приложение 3

Приложение 3
к Изменениям, вносимым в некоторые
приказы Министерства природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Республики Коми

"Приложение
к Порядку использования для собственных
нужд общераспространенных полезных
ископаемых и подземных вод, а также
строительства подземных сооружений в
границах земельных участков собственниками,
землепользователями, землевладельцами и
арендаторами земельных участков
на территории Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
на использование общераспространенных полезных ископаемых и (или) подземных вод для собственных нужд

_________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О*., должность руководителя юридического лица)

Реквизиты юридического лица: ____________________________________________

                                            (ИНН, ОГРН)

Юридический/почтовый адрес:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Телефон, факс:

___________________________________________________________

Адрес электронной почты*:

___________________________________________________________

Сведения о предоставленном пользователю земельном участке:

местоположение земельного участка

___________________________________________________________

___________________________________________________________

целевое назначение земельного участка

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Вид полезного ископаемого, планируемого к использованию заявителем:

___________________________________________________________

Целевое назначение использования полезного ископаемого:

___________________________________________________________

Способ извлечения из недр общераспространенных полезных ископаемых и (или) подземных вод:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Планируемые объемы и глубина извлечения общераспространенных полезных ископаемых (куб. метров в год) и (или) подземных вод (куб. метров в сутки).

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________

Дата "___" ___________ 20__ г.

Руководитель

юридического лица              _____________   ________________________

                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

                            М.П.

------------------------------

* указывается при наличии".