Приложение N 1. Заявление на предоставление земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Томского района
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя;
____________________________________________
организационно-правовая форма, номер, дата
записи в ГРЮЛ,
____________________________________________
наименование юридического лица)
Зарегистрированный(ая) по адресу: __________
____________________________________________
____________________________________________
Почтовый адрес: ____________________________
____________________________________________
Электронный адрес: _________________________
Контактный телефон: ________________________

Заявление
на предоставление земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок по адресу: _______________________

___________________________________________________________________________

площадью _______ кв. м, испрашиваемое право _______________________________

срок использования _______________, условие предоставления ________________

___________________________________________________________________________

(категория земель)

___________________________________________________________________________

(цель предполагаемого использования земельного участка)

___________________________________________________________________________

(основание предоставления земельного участка)

Кадастровый номер _________________________

___________________________________________________________________________

наименование документа, номер, дата (решение об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории)

___________________________________________________________________________

наименование документа, номер, дата (решение о предварительном согласовании предоставления ЗУ)

- Уведомления по заявлению направлять (нужное подчеркнуть): почтовый адрес/ электронный адрес/ личный кабинет/ выдать на руки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

"____" ___________ 20__ г.	______________	_____________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

моих персональных данных.

____________________

(подпись)