Приложение N 2. Заявление о прекращении права на земельный участок

Приложение N 2
к Административному регламенту

Главе Томского района
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя;
____________________________________________
организационно-правовая форма, номер, дата
записи в ГРЮЛ,
____________________________________________
наименование юридического лица)
Зарегистрированный(ая) по адресу: __________
____________________________________________
____________________________________________
Почтовый адрес: ____________________________
____________________________________________
Электронный адрес: _________________________
Контактный телефон: ________________________

Заявление
о прекращении права на земельный участок

Прошу прекратить право на земельный участок по адресу: ________________

___________________________________________________________________________

площадью __________ кв. м, вид права ______________________________________

___________________________________________________________________________

(категория земель)

___________________________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка)

Кадастровый номер ______________________

- Уведомления по заявлению направлять (нужное подчеркнуть): почтовый адрес/ электронный адрес/ личный кабинет/ выдать на руки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	_____________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

моих персональных данных.

___________________

(подпись)