Приложение N 3. Заявление о заключении нового договора аренды земельного участка без проведения торгов

Приложение 3
к Административному регламенту

Главе Томского района
от _________________________________________
ФИО заявителя, организационно-правовая
форма ЮЛ
____________________________________________
наименование юридического лица
____________________________________________
паспортные данные физического лица,
ИНН/ОГРН ЮЛ
Зарегистрированный(ая) по адресу, индекс:
____________________________________________
____________________________________________
Почтовый адрес, индекс: ____________________
____________________________________________
Электронный адрес: _________________________
Контактный телефон: ________________________

Заявление
о заключении нового договора аренды земельного участка без проведения торгов

Согласно Договору аренды земельного участка от ____________ N _________

___________________________________________________________________________

(наименование ЮЛ или ФИО арендатора)

являюсь арендатором земельного участка по адресу: _________________________

___________________________________________________________________________

площадью ___________ кв. м, цель использования ____________________________

категория земель ______________________, кадастровый номер ________________

срок аренды земельного участка истекает ___________________________________

Прошу заключить новый договор аренды земельного участка сроком на

____________________ без проведения торгов

основания предоставления __________________________________________________

способ получения результата предоставления муниципальной услуги ___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	_______________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_________________

(подпись)