Приложение N 1. Заявление запрос в архив

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Томского района
от _________________________________________
ФИО (последнее-при наличии)заявителя,
организационно-правовая форма ЮЛ
____________________________________________
наименование юридического лица
____________________________________________
паспортные данные физического лица,
ИНН/ОГРН ЮЛ
Зарегистрированный(ая) по адресу, индекс:
____________________________________________
____________________________________________
Почтовый адрес, индекс: ____________________
____________________________________________
Электронный адрес: _________________________
Контактный телефон: ________________________

Заявление
запрос в архив

Прошу Вас предоставить мне заверенную копию документа, подтверждающего право владения землей: наименование документа, его реквизиты:

___________________________________________________________

____________________________________________________________

место расположения земельного участка:

_____________________________________________________________

_________________________________________________________________

вид разрешенного использования:

___________________________________________________

сведения о правообладателе земельного участка (Ф.И.О. (при наличии)):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

цель получения информации:

_______________________________________________________

____________________________ кв. м	_________________________________________
(площадь земельного участка)	(кадастровый номер)

способ получения результата предоставления муниципальной услуги

_____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	_____________________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_______________

(подпись)