Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 25 августа 2020 г. N 1399

Форма 2

В Муниципальное автономное учреждение
ЗАТО Северск "Ресурсный центр образования"
гр. ______________________________________
Контактные телефоны _____________________

Заявление

Прошу выдать направление в дошкольную организацию N ___ для обучения моего ребенка на дому.

Сведения о ребенке:

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мама: Ф. ____________________ И. _____________________ О. ______________________

Дата рождения _______________ серия паспорта ___________ N паспорта ______________

Регистрация: __________________________________________________________________

Фактическое проживание: ______________________________________________________

Папа: Ф. ______________________ И. ____________________ О. _____________________

Дата рождения _________________ серия паспорта __________ N паспорта ____________

Регистрация: __________________________________________________________________

Фактическое проживание: ______________________________________________________

На обработку уполномоченными органами наших персональных данных и персональных данных ребенка, содержащихся в данном заявлении, согласны.

Приложение:

1) копия свидетельства о рождении ребенка;

2) заключение медицинской организации в соответствии с Перечнем заболеваний, наличие которых дает право на обучение по основным общеобразовательным программам на дому, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.06.2016 N 436н (копия);

3) заключение ПМПК.

________________________ (дата написания заявления)

________________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)