Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"

							Заместителю главы
							Председателю межведомственной комиссии для оценки жилых помещений муниципального жилищного фонда
			фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (наименование юридического лица)
			почтовый адрес заявителя
			номер телефона заявителя (при наличии)
			фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (наименование юридического лица)
			почтовый адрес заявителя
			номер телефона заявителя (при наличии)
			муниципального жилищного фонда
Заявление
Прошу провести оценку жилого/нежилого помещения N ______, расположенного по адресу:
на предмет его соответствия требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и пригодности для проживания ввиду следующих обстоятельств:
(указываются причины, цель обращения)
									.
Ответ прошу представить
(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем лично)
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1.									.
2.									.
3.									.
4.									.
5.									.
6.									.
7.									.
8.									.
Изъявляю свое желание участвовать в работе комиссии с правом совещательного голоса:									.
								(да/нет)
(дата)					(подпись)
(дата)					(подпись)