Приложение. Ведомость по учету предоставления продовольственных наборов и (или) проездных билетов малоимущим гражданам, больным туберкулезом, находящимся на амбулаторном лечении в КГУЗ "Алтайский противотуберкулезный диспансер"

Приложение

к Положению о порядке

предоставления дополнительных

мер социальной поддержки

малоимущим гражданам, больным

туберкулезом

                                      Утверждаю

                                      Главный врач КГУЗ "Алтайский

                                      противотуберкулезный диспансер"

                                      -----------------------

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                      "--"---------- 200 г.

                                Ведомость

   по учету предоставления продовольственных наборов и (или) проездных

   билетов малоимущим гражданам, больным туберкулезом, находящимся на

   амбулаторном лечении в КГУЗ "Алтайский противотуберкулезный диспансер"

                      за-----------200--года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Номер паспорта, когда и кем выдан	Домашний адрес	Подпись больного
1	2	3	4	5	6

     Итого за месяц:

     Врач-фтизиатр                ----------           ----------------

                                   подпись                  Ф.И.О.

     Лицо, ответственное

     за хранение  (должность)     ----------           ----------------

                                   подпись                 Ф.И.О.