Приложение N 1. Заявление на обучение

Приложение N 1
к примерному Положению
о школе неформального
(родственного) ухода за
гражданами пожилого возраста
и инвалидами на территории
Новосибирской области

                                             Руководителю _______________________________

                                                             (наименование учреждения)

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                                   (фамилия, инициалы руководителя)

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                                         наличии) гражданина)

                                             ____________________________________________

                                             Дата рождения ______________________________

                                             Паспорт: серия _______ номер _______________

                                             Документ, удостоверяющий личность __________

                                             серия: _____________________________________

                                             номер: _____________________________________

                                             выдан: _____________________________________

                                             ____________________________________________

                                             дата выдачи: _______________________________

                                             Адрес: _____________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             Телефон: ___________________________________

                                        Заявление

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

прошу зачислить меня в школу неформального (родственного) ухода  за  гражданами  пожилого

возраста      и      инвалидами      для     обучения       навыкам       ухода        за

_________________________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, которому необходим уход)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

                                                             ____________________________

                                                                    (дата, подпись)