Приложение N 3. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации во временное пользование

Приложение N 3
к Примерному положению
о пункте проката технических
средств реабилитации, выдаваемых
в рамках системы долговременного ухода

                                   Директору ____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                   серия: _______________________________

                                   номер: _______________________________

                                   выдан: _______________________________

                                   дата выдачи: _________________________

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

Заявление
о предоставлении технического средства реабилитации во временное пользование

     Прошу предоставить техническое средство  реабилитации  во  временное

пользование на период с "___" ________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование необходимых технических средств реабилитации)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

       __________________                      _____________________

        (дата обращения)                        (подпись заявителя)