Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям - производителям муки
из зерновых культур на возмещение части
затрат на закупку продовольственной
пшеницы за счет средств областного
бюджета Новосибирской области, в том
числе источником финансового обеспечения
которых являются иные межбюджетные
трансферты, имеющие целевое назначение,
из федерального бюджета

Форма

                                             В    министерство    сельского     хозяйства

                                             Новосибирской области

                                             от _________________________________________

                                               (наименование юридического лица; Ф.И.О.

                                             (отчество - при наличии) главы К(Ф)Х; Ф.И.О.

                                                     (отчество - при наличии) ИП)

                                             ____________________________________________

                                                юридический адрес (адрес регистрации)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                                о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию за счет средств областного бюджета Новосибирской  области,  в

том  числе  источником  финансового  обеспечения  которых  являются   иные   межбюджетные

трансферты,  имеющие  целевое  назначение,  из  федерального   бюджета,       за период с

"___"____________20___ года по "___"_________20__ года  на  возмещение  части   затрат на

закупку продовольственной пшеницы.

Для юридических лиц:

1. ИНН __________________________________________________________________________________

2. Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде: _______________________________

Для индивидуальных предпринимателей, К(Ф)Х:

1. Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения _______________________________________

2. Паспорт получателя субсидии, серия: ___________________ N ____________________________

3. Регистрационный номер страхователя/номер СНИЛС _______________________________________

При обращении с заявлением о предоставлении субсидий юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям - производителям муки из зерновых культур на возмещение части затрат на закупку продовольственной пшеницы за счет средств областного бюджета Новосибирской области, в том числе источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты, имеющие целевое назначение, из федерального бюджета:

подтверждаю соответствие условиям, установленным пунктом 8 Порядка предоставления субсидий юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям - производителям муки из зерновых культур на возмещение части затрат на закупку продовольственной пшеницы за счет средств областного бюджета Новосибирской области, в том числе источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты, имеющие целевое назначение, из федерального бюджета;

подтверждаю соответствие требованиям, установленным пунктом 9 Порядка предоставления субсидий юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям - производителям муки из зерновых культур на возмещение части затрат на закупку продовольственной пшеницы за счет средств областного бюджета Новосибирской области, в том числе источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты, имеющие целевое назначение, из федерального бюджета.

Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью предоставления субсидии.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Заявитель            ____________________ ________________________________

М.П. (при наличии)        (подпись)           (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.