Приложение 2. Форма заявки на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по согласованию создания
места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов

Форма
заявки на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

                                         ЗАЯВКА

              на согласование создания места (площадки) накопления твердых

                                  коммунальных отходов

Регистрационный номер __________________________________ от "___" ____________ 20___ г.

Заявитель _____________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный

_________________________________________________________________________________________

    номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес;

_________________________________________________________________________________________

  для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной

                                     государственный

_________________________________________________________________________________________

      регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

                                    предпринимателей,

_________________________________________________________________________________________

                         адрес регистрации по месту жительства;

_________________________________________________________________________________________

  для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи

                                   паспорта или иного

_________________________________________________________________________________________

    документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской

                                       Федерации,

_________________________________________________________________________________________

                адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

в лице __________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или его уполномоченного

                                     представителя)

просит согласовать место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов.

     1. Данные о планируемом нахождении мест (площадок) накопления  твердых  коммунальных

отходов:

     фактический  адрес  нахождения  места  (площадки)  накопления  твердых  коммунальных

отходов _________________________________________________________________________________

                    (наименование улицы, номер дома - ориентировочно,

________________________________________________________________________________________;

 номер подъезда - в случае накопления и вывоза отходов непосредственно из мусороприемной

                                         камеры)

     географические координаты места (площадки) накопления твердых  коммунальных  отходов

"5__.________" градусов с. ш., "8__.________" градусов в. д.;

     площадка находится на муниципальной территории _______ (да/нет);

     ссылка на протокол общего собрания собственников помещений  многоквартирного  жилого

дома в Государственной информационной системе жилищно-коммунального хозяйства, в  котором

закреплено решение о  создании  места  (площадки)  для  накопления  твердых  коммунальных

отходов   в   пределах   используемого    многоквартирным    жилым    домом    земельного

участка _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

      (в случае планируемого размещения места (площадки) на придомовой территории)

     2.  Данные  о  технических  характеристиках  мест  (площадок)     накопления твердых

коммунальных отходов:

покрытие площадки ___________________________________________, ее площадь ________ кв. м;

                    (асфальт, бетон, без покрытия или др.)

     планируется размещение:

     _______ шт. контейнеров объемом ______________ куб. м;

     _______ шт. контейнеров объемом ______________ куб. м, в том числе:

     _______ шт. для раздельного накопления отходов объемом куб. __ м (каждый);

     _______ шт. бункеров объемом ______________ куб. м;

     _______ шт. бункеров объемом ______________ куб. м;

     представляет собой контейнер или иную емкость, расположенную в мусороприемной камере

многоквартирного жилого дома ______ (да/нет);

     наличие отсека для накопления крупногабаритных отходов ______ (да/нет).

     3. Данные о собственниках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

/--\ собственником является заявитель;

|--| собственником является юридическое лицо (не заявитель);

\--/ полное наименование юридического лица ______________________________________________

________________________________________________________________________________________;

     основной государственный  регистрационный  номер  записи  в  Едином  государственном

реестре юридических лиц _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

     фактический адрес __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

/--\ собственником является индивидуальный предприниматель (не заявитель);

\--/ фамилия ___________________________________________________________________________;

     имя _______________________________________________________________________________;

     отчество (при наличии) ____________________________________________________________;

     основной государственный  регистрационный  номер  записи  в  Едином  государственном

реестре индивидуальных предпринимателей ________________________________________________;

     адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________;

/--\ собственником является физическое лицо (не заявитель);

\--/ фамилия ___________________________________________________________________________;

     имя _______________________________________________________________________________;

     отчество (при наличии) ____________________________________________________________;

     серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность  в

соответствии с законодательством Российской Федерации ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

     адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________

________________________________________________________________________________________;

     контактный телефон (при наличии) __________________________________________________;

     адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________________.

     4.  Данные  об  источниках  образования  твердых   коммунальных     отходов, которые

складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов:

     источник отходов, размещаемых в месте (на площадке) накопления твердых  коммунальных

отходов: здание  /  строение  /  сооружение  /  помещение  /  земельный   участок (нужное

подчеркнуть);

     адресный ориентир _________________________________________________________________;

     его характеристики ________________________________________________________________.

                        (жилое, нежилое, кадастровый номер, общая площадь, кв. м или др.)

Приложения:   1. Опись документов на ___ листах в 1 экземпляре.

              2. Документы на ___ листах в 1 экземпляре.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в  заявке  и  прилагающихся  документах,

подтверждаю.

     Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен  и  понимаю,  что

под  обработкой  персональных  данных  подразумевается  любое  действие    (операция) или

совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации  или

без  использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая     сбор, запись,

систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Наименование            должности

руководителя организации

_________________________________  ________________________  ____________________________

   (наименование организации)            (подпись)               (инициалы, фамилия)

      М. П. (при наличии)

или

Ф. И. О. (при наличии) физического лица

___________________________________________________________  ____________________________

                       (полностью)                                    (подпись)

"____" __________ 20__ г.