Приложение N 1. Примерная форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельных участков
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов,
публичного сервитута в установленных
Правительством Российской Федерации случаях"

Примерная форма заявления

              Главе города Бердска _________________________________

              от____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   гражданина или наименование юридического лица)

              ______________________________________________________

                      (место жительства гражданина или место

                           нахождения юридического лица)

              ______________________________________________________

                  (реквизиты документа, удостоверяющего личность

              гражданина, или государственный регистрационный номер

              записи о государственной регистрации юридического лица

                в едином государственном реестре юридических лиц,

                   идентификационный номер налогоплательщика, за

                   исключением случаев, если заявителем является

                           иностранное юридическое лицо)

              ______________________________________________________

               (указать, в интересах кого действует уполномоченный

                     представитель, в случае подачи заявления

                         уполномоченным представителем)

              ______________________________________________________

                 (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                              для связи с заявителем)

              телефон: ___________, факс (при наличии) _____________

Заявление

Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель или земельного

участка площадью ________кв. м. для размещения:_____________________

    (указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов,

установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300,

                           и наименование)

____________________________________________________________________

Кадастровый   номер   земельного  участка  (в  случае  планирования

использования  всего земельного участка или его части), кадастровый

номер  кадастрового  квартала  (в  случае,  если размещение объекта

предполагается на землях):__________________________________________

Срок использования:_________________________________________________

 (срок указывается в пределах сроков, установленных постановлением

    Правительства Новосибирской области от 20.07.2015 N 269-п)

В  случае  необходимости  указать информацию об осуществлении рубок

деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка,

части   земельного   участка   или   земель   из   состава   земель

промышленности,   энергетики,   транспорта,   связи,  радиовещания,

телевидения,  информатики,  земель   для   обеспечения  космической

деятельности,   земель   обороны,   безопасности   и  земель  иного

специального назначения, в отношении которых подано заявление:

____________________________________________________________________

Прошу  уведомление  о выдаче разрешения на использование земель или

земельного  участка  и/или решения об отказе в выдаче разрешения на

использование земель или земельных участков:

	выдать в администрации города Бердска;
	выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления
	заявления посредством МФЦ);
	направить посредством электронной почты;
	направить в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и
	муниципальных услуг (функций)" (указывается в случае направления заявления посредством указанного портала);
	направить почтовым сообщением.

Прошу результат предоставления муниципальной услуги:

	выдать в администрации города Бердска;
	выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления
	заявления посредством МФЦ);
	направить в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и
	муниципальных услуг (функций)" (указывается в случае направления заявления посредством указанного портала);
	направить почтовым сообщением.

К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

Nп/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" __________20___ г. _________ _________________________________

                         (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы).

Предоставляю право специалисту УЗО осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных документов и составляет пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"___" __________20___ г. __________ ________________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Документы получены______________________

                      (дата, подпись)