Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 июня 2019 г. - Приказ Государственной жилищной инспекции Новосибирской области от 14 июня 2019 г. N 97

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
жилищной инспекцией Новосибирской
области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Новосибирской области
(с изменениями от 18 марта 2016 г., 14 июня 2019 г.)

Форма

В Государственную жилищную инспекцию

Новосибирской области             

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
Место нахождения соискателя лицензии
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ____________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Исключена с 14 июня 2019 г. - Приказ Государственной жилищной инспекции Новосибирской области от 14 июня 2019 г. N 97 Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию

Подтверждаю, что:

1) у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

2) в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

3) в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ______________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
	(да/нет)
Я,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения

20

г.

(наименование должностного лица соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица соискателя лицензии)